老年人跌倒风险预测因素的研究进展

宋 咪，张华果，徐 月，陈 越，何宇迪，苏清清，宋 杰，皮红英

1 解放军总医院研究生院，北京 100853；2 解放军总医院 护理部，北京 100853

我国自2000 年正式进入人口老龄化社会，截至2019 年末我国65 周岁及以上总人口达1.76 亿[1]。跌倒是老年人伤害死亡的首要原因，全面了解跌倒风险预测因素对跌倒评估及预防至关重要。本文从影响老年人跌倒的一般情况、生活习惯、生理功能、心理状态、生化指标及外在因素6 个方面进行综述，为建立跌倒风险预测模型提供参考。

1 一般情况

1.1 种族 新加坡健康促进委员会(Health Promotion Board，HPB-MON)跌倒指南[2]指出，种族不同，跌倒发生率也存在差异。Kwan 等[3]对692 名的港台居民及764 名澳大利亚白种人的队列研究发现，在为期2 年的随访中，台湾和香港的跌倒发生率分别为26%、21%，显著低于白种人的70%，原因可能是“知信行”模式的影响，亚裔老年人对跌倒的担心使得他们更趋向于改善自身行为来降低跌倒发生。Ellis 和Tsang[4]对1995 - 1997 年加利福尼亚州因跌伤住院的104 902 名患者统计发现，白种人跌倒伤发生率(161/100 000)高于黑种人、拉丁裔和亚裔(64/100 000，43/100 000，35/100 000)，分析原因可能为白种人骨质疏松发生率高于亚洲人，作为跌倒危险因素，老年骨质疏松人群更容易发生跌倒。

1.2 年龄性别 高龄是跌倒的独立危险因素，跌倒风险随着年龄的增长而增加。Barker[5]研究显示65 岁以上老年人跌倒发生率约为33%，80 岁以上老年人跌倒发生率可达50%。一项针对336 名75岁以上社区老年人的前瞻性研究发现，每增加一个危险因素，跌倒风险增加一倍，即使没有跌倒风险的老年人每年也有10%的可能发生跌倒，因为年龄增长本身会增加跌倒风险[6]。曹文竹等[7]对纳入23 703 人的23 篇研究进行的老年人跌倒危险因素Meta 分析结果显示，女性为跌倒的危险因素(OR=1.43)，原因可能与女性姿势控制能力较男性差及雌激素水平降低引起的骨量丢失、骨质疏松加剧有关。

1.3 疾病 疾病会增加跌倒风险，一项针对北京市1 512 名老年人进行的横断面调查发现，痴呆(OR=5.34)、抑郁症(OR=4.61)、脑梗死(OR=1.98)、体位性低血压(OR=1.84)、糖尿病(OR=1.62)、白内障(OR=1.56)、骨关节炎(OR=1.5)、高血压(OR=1.48)等疾病均会增加跌倒风险，患有痴呆和抑郁症的老年人跌倒风险最高[8]。刘素等[9]、王倩倩等[10]研究也得到类似结果。随着所患慢性病数量的增多，跌倒风险逐渐增加，薛燕[11]对478 名老年人的横断面研究指出，相较于患1 种慢性病，患4种及以上慢性病的老年人跌倒风险增加9.01 倍。

1.4 药物 药物被认为是可预防的跌倒危险因素。Woolcott 等[12]对1996 - 2007 年发表的包含79 081名老年人的22 项研究进行Meta 分析，结果显示镇静催眠药(OR=1.47)、苯二氮卓类药物(OR=1.41)、抗精神病药(OR=1.39)、抗抑郁药(OR=1.36)、降压药(OR=1.24)、非甾体类抗炎药(OR=1.21)、β 受体阻滞剂(OR=1.01)、利尿剂(OR=0.99)、麻醉药(OR=0.96)会增加跌倒风险。瑞典一项纳入49 609例病历资料的针对70 岁以上老年人多重用药与跌伤发生相关性的研究发现，老年人跌伤风险随着药物种类的增加而升高，每增加一种药物，跌伤风险增加1.02 倍[13]。我国卫健委2011 年发布的老年人跌倒干预技术指南也指出使用4 种以上药物与老年人跌倒发生强相关[14]。

1.5 跌倒史 安大略注册护士协会(Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO)指南显示有跌倒史的住院老年人跌倒风险是没有跌倒史老年人的2.76 倍[15]。HPB-MON 跌倒指南指出有跌倒史的老年人年再次跌倒概率为27% ～ 45%，且跌倒史是跌倒发生的独立危险因素，对再次跌倒预测的敏感度为93%[2]。

2 生活习惯

2.1 运动锻炼 适度锻炼可以增强体质，提高免疫力。覃朝晖等[16]通过对北京市1 512 名老年人研究发现经常运动(每周不低于3 次，每次活动时间30 min 以上，中等及以上强度)可以降低老年人跌倒的发生(OR=0.41)，且以保健操(OR=0.68)、太极拳(OR=0.6)预防跌倒效果较好。一项纳入44项研究(共9 603 名老年人)的Meta 分析提示，高强度运动(每周2 次，每次运动时间＞1 h，练习25 周)可以预防跌倒(RR=0.58)[17]。运动预防跌倒效果值得肯定，但运动类型、强度、运动量及运动频率与跌倒预防效果的关系仍需进一步探究。

2.2 睡眠 Mesas 等[18]对西班牙1 542 名社区老年人的研究显示，75 岁以下男性发生跌倒与睡眠没有相关性，75 岁以上的老年男性睡眠时间过多(≥11 h/d) 或过少( ≤5 h/d) 均会增加跌倒风险(OR=2.34、OR=2.15)；而老年女性睡眠时间越长(≥11 h/d)，跌倒风险越大(OR=3.89)。Min 等[19]针对113 名老年人的为期6 个月的前瞻性研究报告结果显示，既往睡眠质量较差且使用睡眠药物的社区老年人跌倒的风险增加(OR=3.23)。

2.3 酒精摄入 Tinetti 等[20]对927 名72 岁及以上老年人的研究发现，摄入酒精的老年人跌倒发生率较未摄入酒精老年人高(RR=1.1)。但O'Loughlin等[21]研究发现每日酒精摄入为跌倒的保护因素(IRR=0.5)，可能是因为老年人减少饮酒的原因是身体健康状况不佳，而每天饮酒是身体健康的体现。Moreland 等[22]基于循证的老年人跌倒二级预防研究亦指出，酒精摄入为跌倒的保护因素。但关于酒精预防跌倒的研究大多为回顾性研究，证据质量较低，且酒精作为一级致癌物，即便少量饮酒也会增加患癌风险[23]。因此即便酒精可能在跌倒预防中发挥作用，也不建议增加酒精摄入。

3 生理状态

3.1 感觉功能 随着年龄增加，跌倒相关的感觉功能包括视觉、听觉、前庭感觉、足踝部感知功能等不断下降。Deandrea 等[24]纳入了74 篇研究的Meta 分析显示，有视力障碍、听力障碍老年人跌倒风险分别为无以上风险老年人的1.35 倍、1.21倍。疾病问题也会引起感觉障碍，如糖尿病并发症糖尿病足，糖尿病视网膜病变，会影响老年人足部感知功能及视觉，从而增加跌倒风险。提示在跌倒风险评估中，应注重老年人感觉功能的评估，帮助其尽早识别感觉功能异常。

3.2 认知功能 Muir 等[25]纳入26 项研究进行Meta 分析，结果表明认知功能下降会增加跌倒风险(OR=2.13)。覃芹丹等[26]对822 名居家老人的回顾性研究发现轻度认知功能障碍的老年人跌倒风险会显著增加(OR=1.679)。Blackwood 和Gore[27]对3 413 名患有心血管疾病老年人的研究发现认知功能(定向力，即刻回忆和延迟回忆)是跌倒的危险因素，在控制混杂因素之后，即刻回忆是跌倒的唯一预测因素(OR=1.09)。

3.3 肌力 握力、下肢肌力在老年人跌倒中发挥着重要作用。世界卫生组织认为老年人的握力是衡量体力下降和未来身体状况的有效指标[28]。法国老年病学和老年医学学会(The French Society of Geriatrics and Gerontology)跌倒指南指出下肢肌力低下(BMI ≤21 kg/m2或1 个月体质量减少≥5%或6 个月体质量减少≥10%)是跌倒危险因素[29]。Singh 等[30]综合了马来西亚两项横断面调查共3 935名老年人健康资料，分析结果证实该结论，该研究发现握力低下(OR=1.23)及BMI 较高(OR=1.03)是老年人跌倒的独立危险因素。因此对握力和下肢肌力的关注有助于老年人跌倒风险的预测。

3.4 步态平衡 对步态和平衡的评估可预测老年人跌倒风险。Figueiro 等[31]研究发现跌倒风险增加与步速减慢、步幅变小有关。Hausdorff 等[32]对52 名70 岁以上老年人进行前瞻性队列研究，在为期1 年的随访期内，步态变异性较高的老年人更容易跌倒(OR=5.3)。平衡能力随着年龄增长而逐渐下降，有13%的65 ～ 69 岁老年人自感平衡功能降低，在85 岁及以上的人群中，这一比例上升至46%[33]。RNAO 指南指出步态平衡不稳的老年人跌倒风险会增加1.13 倍[15]。

4 心理状态

跌倒恐惧(fear of fall，FoF)又称害怕跌倒，国外老年人FOF 发生率为3% ～ 92%，而国内老年人FOF 的发生率在58.2% ～ 82.2%[34]。Hadjistavropoulos等[35]提出跌倒恶性循环模型，指出跌倒会产生FOF，而FOF 会使老年人活动减少，骨骼肌退化，跌倒风险再次增加。而一项针对1 456 名老年人的研究发现FOF 是跌倒的保护因素，FOF 会增加老年人对跌倒问题的关注，在日常生活中更谨慎，因此更不容易发生跌倒[3]。美国/英国老年医学会(American Geriatrics Society/British Geriatrics Society，AGS/BGS)跌倒指南指出适当的FOF 是跌倒的保护因素[36]。而关于如何定义适当的FOF 研究相对较少，因此以后研究可针对害怕跌倒心理进行，探究FOF 影响跌倒发生的原因机制。

5 生化指标

5.1 25-羟基维生素D Bischoff-Ferrari 等[37]的Meta 分析结果显示补充维生素D 可以降低老年人跌倒风险20%以上。但美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force，USPSTF)考虑到维生素D 补充可能带来的不良影响，如肾结石、糖尿病及高钙血症等，不建议社区65 岁及以上无骨质疏松及维生素D 缺乏的老年人补充维生素D 来预防跌倒[38]。Lewis 等[39]研究指出针对25-羟基维生素D 不足或者缺乏的老年人，每日适当补充(1 000 ～ 2 000 IU/d)维生素D，可以降低跌倒风险。而Bolland 等[40]对81 个随机对照试验的系统回顾发现，补充维生素D 不能预防骨折或跌倒，对骨密度也没有影响，且与剂量无关。维生素D 的预防效应与其在跌倒发生过程中的作用是否相关，仍需针对维生素D 剂量及作用机制的进一步研究，为跌倒防治提供更有力的依据。

5.2 钙 钙有维持骨骼和牙齿的硬度、骨小梁密度、预防骨质疏松的作用。指南建议每日钙摄入量为1 ～ 1.5 g[36]。钙常与维生素D 配合使用，促进肠道对钙的吸收，但钙的补充会带来诸多不良反应，如胃肠道不适及心血管疾病。Bolland 等[41]的Mate 分析发现无论是否使用维生素D，钙的补充都会增加心肌梗死风险(RR=1.27)。但Um 等[42]对30 239 名老年人进行的前瞻性队列研究结果显示，钙补充与心血管疾病发生无关。考虑到钙摄入可能带来的风险，其在跌倒预防中的作用仍需要进一步研究证明。

6 环境因素和社会因素

有27.3%的跌倒由环境因素导致[15]。王利维和周立[43]对上海市社区老年人跌倒结果显示，79.1%的跌倒发生在家中，赵鸣等[44]对慈溪市993 名老年人的研究发现家庭环境中致跌风险比例最高的区域为卫生间，可能与卫生间地面潮湿防滑效果不佳有关。Pighills 等[45]研究表明，基于专业人员的环境评估及改造可以将高危老年人跌倒的发生率降低38% ～ 39%。提示居家环境对老年人跌倒影响较大，可针对高危老年人进行居家环境改造。

社会支持是跌倒的保护因素。Zhang 等[46]对304 名老年癌症患者的回顾性研究发现社会支持较差的老年人跌倒发生率高(OR=2.32)。Quach[47]对9 765 名老年人研究发现，相较于社会支持较差的老年人，社会支持好的老年人跌倒风险降低了7%。社会支持较好的老年人，能获得较多的情感及信息方面的支持，降低焦虑、抑郁的发生率，间接地影响跌倒发生。因此家庭成员应注重社会支持在跌倒预防中的作用，加强社会支持，以减少跌倒的发生。