基于循证理念的“三防三位”护理在预防全髋关节置换术后早期关节脱位中的应用
2020-08-22凌卫红罗银珍王巧珍李青
凌卫红 罗银珍 王巧珍 李青
全髋关节置换术对于治疗严重的髋关节炎、股骨头无菌性坏死具有良好效果[1-2]。但该手术创伤较大,术后并发症多,极易发生感染、下肢深静脉血栓、关节假体脱位/松动以及假体周围再骨折等[3]。关节假体脱位作为严重并发症,不仅增加患者疼痛和精神负担,而且影响术后康复,造成功能损害[4]。Perfetti等[5]研究报道,首次接受全髋关节置换术的术后关节脱位发生率为2.8%~10.5%,而翻修术的脱位率高达18%~27%。体位不当是关节假体脱位的重要原因,全髋关节置换术后护理尤其要注意防止内旋、内收、过度屈髋,保持正确的搬运、翻身、排便体位[6-7]。循证护理是护理人员在护理过程中,审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合[8]。为降低术后关节脱位,我院遵循循证护理理念,对危险因素进行评估,针对性、规范化实施“三防三位”护理,取得了良好效果,现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 基线调查2016年1月至2017年8月全髋关节置换术患者108例,给予术后常规护理,设为基线调查组,自2017年9月开始实施基于循证理念的规范化“三防三位”护理,终末调查2017年9月至2019年5月全髋关节置换术患者102例,给予规范化“三防三位”护理,设为终末调查组。纳入标准:首次接受人工全髋关节置换术的择期手术患者;满足人工全髋关节置换术适应证;生命体征平稳,术后意识清醒,能正常交流沟通;住院期间至少有1名照顾者全程照护。排除标准:人工全髋关节置换术2次及以上翻修;人工全髋关节置换术禁忌证,包括严重糖尿病、髋关节化脓性感染,全身情况无法耐受手术;治疗依从性较差、不遵医嘱。基线调查组中男58例,女50例;年龄49~80岁,平均年龄(64.52±6.22)岁;手术原因:髋关节骨性关节炎41例,先天性髋关节疾病10例,类风湿性关节炎18例,股骨颈骨折14例,股骨头无菌性坏死25例;文化程度:初中及以下52例,高中及以上56例。终末调查组中男51例,女51例;年龄45~85岁,平均年龄(65.87±7.34)岁;手术原因:髋关节骨性关节炎37例,先天性髋关节疾病9例,类风湿性关节炎21例,股骨颈骨折13例,股骨头无菌性坏死22例;文化程度:初中及以下47例,高中及以上55例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 基线调查组 科室制作健康教育宣传图册,示范如何正确使用楔形软枕、丁字鞋,指导正确的睡姿和日常体位;向其照顾者宣教术后深呼吸、咳嗽、床上大小便方法;指导患者进食高蛋白质、高维生素、高纤维素食物,保持大便通畅。术后疼痛患者,给予止痛药物或镇痛泵止痛,预防因疼痛产生的肌肉痉挛。对出院患者及其家属进行家庭康复指导,定期进行家庭随访或电话访问。
1.2.2 终末调查组 (1)建立基于循证理念的 “三防三位”护理干预小组,由护士长担任组长(曾赴复旦大学Joanna Briggs循证护理中心交流),负责护理质量监督。组内成员均为骨科专业护士,护士7名,护师8名,主管护师5名,副主任护师2名。(2)问题。收集和分析整理本组病例临床资料,判断现有或潜在问题,明确护理目标,对不确定的因素转化为待回答问题,例如疼痛管理、预防脱位、康复锻炼的最佳时机及进度安排等。(3)循证支持。干预开始前,进行循证护理临床实践与专题培训,针对全髋关节置换术护理方向,以“全髋关节置换术、关节脱位、骨科护理、total hip replacement、dislocation、orthopedics nursing等”为检索词,在澳大利亚JBI循证实践数据库、注册护士协会网、PubMed、复旦大学循证护理中心网站、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方、维普等进行资源检索,分析文献研究结果的可靠性与有效性、结论与提供证据的相关性、指南推荐的益处与不足等,寻找全髋关节置换术“三防三位”护理最佳证据。(4)“三防”护理。防止内收、内旋、过度屈曲。对于高危患者,术后患肢膝关节下垫软枕,防止患肢过度屈曲和伸直;患肢穿丁字鞋或抗内旋石膏固定,防止患肢内旋;双腿间放置楔形软枕,防止患肢内收。禁止双腿交叉和盘腿动作,预防关节假体脱位。对于非高危患者,保持髋关节外展10°~30°、屈曲10°~15°的中立功能位,同时抬高患肢20°~30°,避免腘窝、足跟受压。(5)“三位”护理。重视翻身体位、搬运体位、排便体位的护理。翻身体位:对于非高危患者,术后6 h可帮助患者每2 h翻身1次。采用轴线翻身,两人协助,一人托背部和臀部,一人托起髋关节和患肢,翻身时注意健侧肢体先向下略弯曲,患肢稍外展,借助翻身毛巾和大腿间软枕,翻身时保持髋部和膝部在同一水平面上,防止髋关节内收、内旋,直线向健侧翻身,最后使用枕头支撑背部,使其处于舒适体位。对于高危患者,应减少翻身频率,降低关节脱位风险。搬运体位:术后搬运时,由于手术麻醉,患者感觉迟钝、肌肉松弛,容易造成股骨头后脱位,搬运要特别小心,采用三人平托法或使用转移板转移,将患者轻轻放于床上,高危患者增加一人保护患肢。排便体位:床上排便使用便盆,患肢与便盆在同一水平线上,避免弯曲髋关节。(6)循证应用,评估个体危险因素。全髋关节置换术后脱位的危险因素包括:女性、高龄(年龄>80岁)、肥胖(BMI≥28 kg/m2)、营养不良、酗酒、合并多种基础病[8]。知识缺乏、术后体位护理不当也是重要的危险因素,应加强健康教育,强调关节脱位的危害性,做好体位指导。(7)“三防三位”注意事项。髋关节的屈曲度不能超过60°,训练过程中要防止太早开展直腿抬高训练,减少久坐;直腿抬高的运动时间控制在30 min内。术后预防髋关节内收和脱位训练过程中,遵循“循序渐进和持续”原则,术后1周,进行髋膝屈伸训练。发现关节脱位立即通知医师。
1.3 观察指标 比较两组患者全髋关节置换术后关节脱位率。记录下床活动时间。出院前1天,采用Harris髋关节功能量表[9]总分为100分,包括疼痛、功能、畸形和关节活动度 4 个方面,其分数分配比例为44∶47∶4∶5。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件,计量资料进行t检验或秩和检验,计数资料比较进行χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1 两组下床活动时间、关节脱位率比较 关节脱位均为I类脱位,男2例,女5例,年龄68~85岁,平均年龄(77.50±3.45)岁。术后第1周关节脱位1例,第2周关节脱位4例,第3周关节脱位2例。主要是由于肢体活动范围过大造成,具体原因:搬运不当造成后脱位1例,睡眠姿势不当屈髋2例,床上排便不当屈髋1例,翻身时髋关节内收1例,下地活动弯腰屈髋2例。两组患者下床活动时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组下床活动时间、关节脱位率比较
2.2 两组Harris髋关节功能评分比较 两组患者Harris髋关节功能量表的疼痛、功能、活动度维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组Harris髋关节功能评分比较(分,
3 讨 论
全髋关节置换术后,关节假体松动、脱位是临床预防重点,有研究[9]指出,80岁以上发生脱位的风险是50~70岁的5倍,是70~80岁的2~3倍。高龄患者由于器官功能衰退,对手术的耐受性较差,而且老年人通常合并多种慢性疾病,术后并发症风险高,机体恢复较慢,术后需长期卧床,肌力和肌张力下降,运动协调性变差,活动不当容易脱位。本研究中,发生脱位的7例年龄68~85岁,平均年龄(77.50±3.45)岁,由此可见,对于高龄应加强护理和宣教。
Kurt等[10]多中心病例对照研究指出,女性脱位率是男性的3倍。本研究中,7例脱位中,男2例,女5例,女性更应高度警惕。Surace等[11]研究表示,50岁以上的女性由于雌激素水平减退,骨密度下降更快,导致骨质疏松、骨量不足,骨组织的正常载荷功能下降,容易发生脱位。Werner等[12]研究发现,肥胖患者的髋关节脱位率高达8%~19%。分析原因,肥胖患者股骨滑车较浅,容易脱位;肥胖患者内分泌和骨代谢异常,破骨细胞增殖,骨量下降,若不常运动,肌肉力量较差[13]。术后2~3周是脱位的高发时间。本研究中,术后第1周关节脱位1例,第2周关节脱位4例,第3周关节脱位2例。由于术后早期关节囊和周围软组织尚未恢复,活动不当很可能造成脱位,此期应重点关注。知识缺乏、术后体位不当:由于患者对手术和疾病认识不够,应加强健康教育,强调关节脱位的危害性,做好体位指导,尽量避免其发生。为降低术后关节脱位,我院遵循循证护理理念,评估其危险因素,针对性、规范化实施“三防三位”护理。结果显示,终末调查组关节脱位率明显低于基线调查组(P<0.05),说明了“三防三位”护理具有良好的预防效果。高娜等[14]对503例全髋关节置换术后实施“三防三位”护理,脱位率从2.18%下降至0.6%。
为了预防关节脱落,促进早期康复,基于循证理念的规范化“三防三位”护理整合病例资料,结合护理经验、医疗资源、系统的文献查阅,对康复训练的时间、细节、进程等问题给予明确的护理方案,麻醉清醒后即进行股四头肌和臀肌的适度活动;患肢膝关节下垫软枕防止过度屈曲和(或)伸直,患肢穿丁字鞋或抗内旋石膏固定,防止患肢内旋,双腿间放置楔形软枕防止患肢内收。术后1周,进行髋膝屈伸训练,禁止双腿交叉和盘腿动作,预防关节假体脱位。在“三位”护理中,采取正确的搬运、翻身、排便体位,有效进行体位护理,避免因体位不当造成的内收、内旋和过度屈髋。“三防三位”护理离不开护士规范化的宣教,健康教育是最重要的环节,只有让患者和家属深刻认识到“三防三位”的重要性,取得患者和家属的配合,才能达到事半功倍的效果,更好地预防关节脱位。疼痛管理有助于预防因疼痛产生的肌肉痉挛。出院后进行家庭护理指导、定期进行家庭随访和电话访问也有助于患者的康复,预防关节脱落的发生。
综上所述,基于循证理念的规范化“三防三位”护理可有效预防全髋关节置换术后早期关节脱位,对于缩短下床活动时间具有积极影响,可供临床借鉴。