腹腔镜与传统开腹右半结肠切除术治疗右半结肠癌的效果分析

姜朋朋 刘省存（通讯作者）

（安徽医科大学第一附属医院 安徽 合肥 230022）

结肠癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在消化系统中高达第四位[1-2]，在我国各种肿瘤发病率中占据第三位[1]，据统计全球每年大约新增140 万例结肠癌病例，已严重威胁人类的健康[2]。结肠癌外科手术治疗方式也不尽相同，大体可分为微创（腹腔镜）和开放性手术两大类。微创已经成为外科手术治疗的趋势，但也存在一些问题，例如二氧化碳气腹对于肿瘤细胞播散是否有影响、戳孔是否会导致肿瘤种植[3]，同时也因为右半结肠复杂的解剖关系导致腹腔镜右半结肠切除术的难度显著高于传统的开腹术式，对医生的技术要求也更高[4]。本研究收集2016 年5 月—2019 年6 月在安徽医科大学第一附属医院胃肠外科采取手术治疗的右半结肠癌患者临床数据进行分析，观察两种手术术式在右半结肠癌治疗中的效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年5 月—2019 年6 月在安徽医科大学第一附属医院胃肠外科行右半结肠癌手术治疗的126 例病患，术后病理均明确诊断为结肠恶性肿瘤，所有病人术前都未采取任何新辅助治疗或生物治疗，无全身免疫系统疾病，未患其他肿瘤。入组患者临床病历资料通过本院病案管理系统查阅获得。根据手术术式的不同将患者分为两组：开腹组和腹腔镜组，开腹组76 例，男37 例，女39 例，年龄27 ～91(62.62±12.62)岁。腹腔镜组50 例，男32 例，女18 例；年龄28 ～80(57.00±10.98) 岁。两组患者一般资料对比无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 观察指标

本研究主要纳入的指标包括：手术用时、手术失血量、腹腔引流量、淋巴结清扫数、住院总支出和住院时间。术后并发症包括：吻合口瘘、切口感染和术后肠梗阻。

1.3 统计学方法

数据采用S P S S19.0 统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术用时、手术失血量、腹腔引流量、淋巴结清除数、术后通气天数、住院总支出和住院时间比较

开腹组手术治疗结肠癌患者手术用时比腹腔镜组短，差异显著（126.64min vs 215.10min，P=0.000）；开腹组的术中出血量显著比腹腔镜组多（183.82ml vs 74.40ml，P=0.000）；腹腔镜组淋巴结清扫数较开腹组多，差异显著（17.70 个 v s 15.38 个，P=0.014）；开腹组术后通气时间较腹腔镜组长（5.32 天 v s 4.46 天，P=0.020）；开腹组术后腹腔引流量却比腹腔镜组少（207.83m l 比284.20m l，P=0.004）；开腹组所花的住院费用少于腹腔 镜 组(45939.54 元 v s 53738.28 元，P=0.004）； 两组患者住院天数无统计学差异（12.91 天 v s 12.82 天，P=0.955），见表1。

2.2 两组术后并发症发生率比较

表1 两组患者观察指标比较（±s）

表1 两组患者观察指标比较（±s）

开腹组（n=76） 腹腔镜组（n=50） P手术时间（min） 126.64±35.77 215.10±62.07 0.000术中出血量（mL） 183.82±85.17 74.40±59.63 0.0003清扫淋巴结（个） 15.38±4.66 17.70±5.77 0.014腹腔引流量（ml） 207.83±117.93 284.20±177.69 0.004住院费用（rmb） 45935.54±11089.30 53738.28±18968.92 0.004住院时间（d） 12.91±6.71 12.82±10.68 0.955术后通气时间（天） 5.32±2.03 4.46±1.92 0.020

本研究发现两组患者术后吻合口瘘、切口感染和术后肠梗阻发生率无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表3 两组患者术后并发症的比较（）

3.讨论

结肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，目前为止，结肠癌的病因尚未明确，但其相关的高危因素正在被逐渐认识，如过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，新鲜蔬菜及富含纤维素食品的摄入过少，吸烟、饮酒，代谢综合征，肥胖或高BMI 缺乏适度的体力活动等。降低结肠恶性肿瘤发生率最有效的措施就是进行预防。预防结肠癌的唯一方法是及早发现结肠息肉并将其切除。多吃钙和奶制品，少吃红肉，增加体育活动，如果超重就减肥，服用他汀类药物( 治疗高胆固醇的药物) 可以降低患息肉和结肠癌的风险，服用阿司匹林或布洛芬可以降低患息肉和结肠癌的风险[5]。在过去几十年中，由于各种手术方法和药物的应用，使得结肠癌患者的临床治疗有所改善。目前，对于结肠癌的治疗仍采用是手术为主的综合治疗。手术切除和辅助化疗是治疗局限性结直肠癌的唯一方法，可以基本实现“治愈”[6]。手术治疗结肠癌主要分为经典的开腹手术和新近发展起来的腹腔镜手术。腹腔镜手术分为腹腔镜协助开放手术及全腹腔镜手术，腹腔镜协助开放手术是指在腹腔镜下游离肠右半结肠后中转开腹完成肿瘤的切除及肠道吻合，此种术式适用于腹腔镜操作技术不娴熟的临床医生，手术切口较开放手术明显缩小。全腹腔镜手术是指右半结肠的游离、肿瘤的切除及肠道的吻合等操作均在腹腔镜下完成，仅在取出标本时作一微小切口的手术方式，近期也有在完成腹腔内手术后经生理腔道( 直肠或者阴道) 取出标本的腹壁无刀口手术方式。早在1991 年Jacobs 等[7]就开展世界首例腹腔镜结直肠癌手术，鉴于微创技术的进步与推广，腹腔镜手术受到广大医生和患者的追捧，现已成为治疗结肠癌的常用手术方式。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小、术后复原快、住院天数短，而且也能达到与开腹同样的临床功效及手术安全性[8]。但是，右半结肠由于解剖关系复杂，腹腔镜手术切除范围大，手术难度也高，对医生手术操作水平要求高，临床上也存在腹腔镜中转开腹的情况[9]。

腹腔镜右半结肠切除术和开腹术式各有优势。首先，腹腔镜右半结肠癌切除的手术用时往往较开腹手术长，本研究开腹组手术治疗结肠癌患者手术用时明显比腹腔镜组短（平均126.64m i n v s 215.10m i n，P=0.000），这与多项研讨结果一致[10,11]，这可能与腹腔镜手术操作难度系数大有关，但也有研究分析认为腹腔镜结直肠癌手术时间与开腹手术基本相同[12]。其次，本研究得出腹腔镜组的术中出血量明显比开放组少（183.82m l v s 74.40m l，P=0.000），这与王锐等[13]的研究结果一致，同时周围淋巴结清扫数上腹腔镜组比开放组多（17.70 个 vs 15.38 个，P=0.014），术后通气时间也较开腹组早（5.32 天 vs 4.46天，P=0.020），这可能与腹腔镜操作更仔细及创伤更小有关。第三，值得注意的是本研究发现腹腔镜组术后腹腔引流量却比开放组多（207.83m l 比284.20m l，P=0.004），这可能与腹腔镜手术游离肠系膜、清除淋巴结更彻底有关。开放组由于手术野比较直观，止血操作起来方便彻底，所以临床上对于结肠癌术后的患者，观察引流量显得格外重要。虽然腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的优点，但两组患者住院时间并没有差异（P=0.955），这与某些研究结果相悖[13]。患者出院标准并不统一，临床上不同医生看病风格不一，这可能是导致住院时间研究结果不同的原因之一。对于患者术后恢复及并发症的发生情况，也是研究者们关注的焦点。腹腔镜组（n=50）出现手术后切口感染6 人、手术后吻合口瘘3 人、手术后肠梗阻3 人，开放组（n=76）出现手术后切口感染7 人、手术后吻合口瘘3 人、手术后肠梗阻1 人，经卡方检验后表明两组病人的三种术后并发症并无统计学差异，这与肖康明[14]等研究结果相同。传统的开腹手术操作比较简单易行，技术也相对比较成熟，手术野更加清晰直观，但是临床上为了手术暴露需要，手术切口往往较大，对于患者的创伤比较大，腹腔内脏器在空气中长时间暴露容易提高感染发生率，术后切口愈合会比较缓慢，出血量较大，术后并发症也相应增加。腹腔镜手术因为创伤小，所以较开腹手术具有显著的近期疗效，极大地促进了患者的术后恢复[15]。

综上所述，腹腔镜下右半结肠切除术治疗结肠癌，手术创伤小，术后恢复快，值得临床应用。虽然腹腔镜手术具有很多独特的优点，但腹腔镜设备昂贵操作较复杂，往往需要腹腔镜外科再培训，对手术医师有一定的技术要求，且有时术前难以预估手术时长，如遇特殊情况需要术中改为开放手术。同时腹腔镜手术在特殊情况下会导致手术风险增加，如高龄病人、基础疾病较重病人等。腹腔镜手术时间及及手术成功率很大程度上依赖术者的技术成熟度及团队配合熟练程度，所以医者要提高自己的专业技术、操作能力及团队合作能力，让腹腔镜手术真正使患者受益。