揿针留针候气联合核心肌力训练治疗腰椎间盘突出症的疗效评价

2020-08-21薛俐娴

中国现代医生 2020年17期

薛俐娴

[摘要] 目的探討揿针留针候气联合核心肌力训练治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症（LDH）的疗效及安全性。方法将2019年3～10月入我院骨伤科门诊就诊的60例气滞血瘀型LDH患者随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组接受常规腰椎牵引治疗，观察组接受揿针留针候气联合核心肌力训练治疗，比较两组患者治疗前后日本骨科协会（JOA）评分、视觉模拟评分法（VAS）评分、炎性因子（IL-6、TNF-α、NO）水平和不良反应发生情况。结果治疗3周后两组JOA评分均较治疗前升高（P<0.05），且观察组升高更明显（P<0.05）。治疗后两组VAS评分较治疗前下降（P<0.05），观察组评分低于对照组（P<0.05）。治疗后观察组IL-6、TNF-α、NO水平均低于治疗前（P<0.05），且低于同期对照组（P<0.05）。治疗期间两组均未见严重不良反应。结论揿针留针候气联合核心肌力训练治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症疗效显著，安全性高。

[关键词] 气滞血瘀;腰椎间盘突出症;揿针;留针候气;核心肌力训练

[中图分类号] R246.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）17-0096-05

An evaluation of the efficacy of press-needle and prolonged needling for acu-esthesia combined with core muscle strength training against lumbar disc herniation

XUE Lixian

Department of Orthopedics and Traumatology， Yancheng Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Yancheng 224000， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of press-needle and prolonged needling for acu-esthesia combined with core muscle strength training against lumbar disc herniation（LDH） of qi stagnation and blood stasis type. Methods The 60 LDH patients of qi stagnation and blood stasis type admitted to and treated in the orthopedic clinic of our hospital from March to October 2019 were randomly divided into the observation group and the control group， with 30 patients in each group. The control group received conventional lumbar traction treatment， while the observation group received the treatment of press-needle and prolonged needling for acu-esthesia combined with core muscle strength training. The Japanese orthopedic association（JOA） scores， visual analogue scale（VAS） scores， levels of inflammatory factors（IL-6， TNF-α， NO） and adverse reactions（ADRs） before and after treatment were compared between the two groups. Results After 3 week of treatment， the JOA scores in both groups were higher than those before treatment（P<0.05）， and the increase in the observation group was more obvious（P<0.05）. After treatment， the VAS scores of the two groups decreased when compared with those before treatment（P<0.05）， and the scores of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α and NO in the observation group were all lower than those before treatment（P<0.05）， and lower than those in the control group at the same time（P<0.05）. No serious ADR was found in either group during treatment. Conclusion Press-needle and prolonged needling for acu-esthesia combined with core muscle strength training has significant efficacy and sound safety in the treatment of LDH of qi stagnation and blood stasis type.

[Key words] Qi stagnation and blood stasis; Lumbar disc herniation; Press-needle; Prolonged needling for acu-esthesia; Core muscle strength training

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是骨科常见病，是因腰椎间盘退行性改变或外伤致纤维环破裂、髓核突出进而压迫脊神经或脊髓所引发的一系列症状及体征，近年来其发病有年轻化趋势[1]。患者常有反复腰腿痛发作并朝坐骨神经放射等表现，可致活动受限，影响身体健康[2-3]。中医学认为，腰椎间盘突出症属“腰痛病”、“痹症”范畴，病因主要与外感和内伤有关，风、寒、湿、热等外感诸邪，劳役、跌扑闪挫均可引发腰痛[4]。因气血问题所致腰痛通常体现在两个方面：因外力损伤、不当乏力或跌打损伤致腰椎受损后可造成局部血瘀塞阻筋脉，气无所致、血失其养，进而导致气滞血瘀，不通、不荣则痛;因积劳、年龄增长或长期不良坐立姿势所致劳损造成气血亏虚，气不能推动血运行，最终致气滞血瘀而引发腰痛。作为一种中医辅助治疗技术，揿针疗法缓解疼痛效果显著，可有效缓解LDH急性期患者的疼痛症状[5]。近年来核心肌力训练在LDH治疗中的作用逐渐获得认可[6-8]，但目前上述疗法用于气滞血瘀型LDH的临床报道较少见。本研究旨在观察揿针留针候气联合核心肌力训练治疗气滞血瘀型LDH的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3～10月在我院骨伤科门诊就诊的60例气滞血瘀型LDH患者为研究对象。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。观察组中，男13例，女17例;年龄33～68岁，平均（47.58±11.89）岁;病程4个月～6年，平均（2.79±1.74）年;病变节段为L3-4 12例，L4-5 11例，L5-S 17例。对照组中，男12例，女18例;年龄35～65岁，平均（48.32±11.74）岁;病程6个月～5年，平均（2.64±1.81）年;病变节段为L3-4 13例，L4-5 12例，L5-S 15例。两组气滞血瘀型LDH患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

腰椎间盘突出症参照国家中医药管理局所拟定的有关腰椎间盘突出症的诊断标准[9]：①以青壮年为主要发病群体;②既往有腰部急、慢性损伤（劳损），或有风寒湿侵袭史;③病变部位有压痛或叩击痛，且疼痛朝臀部、下肢放射，腰部无法活动;④直腿抬高或加强实验呈阳性;⑤脊柱呈侧弯形态，腰椎生理弧度消失;⑥神经支配区受累后有感染迟钝、过敏或肌肉萎缩现象;⑦X线、CT等检查提示腰椎间盘突出。气滞血瘀证参照《中医辨证分型标准》[9]：①多因腰部扭伤所致;②有显著腰痛症状，且痛有定处，白昼疼痛轻夜晚较重;③腰部僵硬或板硬不适，前屈、后伸和旋转等活动受限;④有脊柱侧弯表现，L4～L6腰椎棘突间或下有明显压痛，并向臀部、下肢等部位放射;⑤打喷嚏或咳嗽时症状明显加重，可伴肌肉萎缩现象，直腿抬高或加强试验呈阳性;⑥脉弦紧或涩，舌质紫黯，苔薄、白或少。

1.3 纳入标准

①符合气滞血瘀型腰椎间盘突出症诊断标准，并经X线、CT或MRI检查确诊者;②年龄18～70岁者;③在治疗干预期间未接受其他可能影响疗效的其他治疗者;④未合并严重心脑血管疾病、自身免疫性疾病、重要脏器功能障碍、精神疾病或恶性肿瘤者;⑤对实验知情并自愿接受本实验所拟定方案治疗者。

1.4 排除标准

①不符合腰椎间盘突出症相关诊断标准及《中医辨证分型标准》中有关气滞血瘀证的辨证标准者;②合并腰椎管狭窄、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、椎管内肿瘤或骨质疏松性骨折者;③有腰椎手术史或严重腰椎创伤史者;④合并严重心脑血管疾病、自身免疫性疾病、重要脏器功能障碍、感染性疾病、精神疾病或恶性肿瘤者;④病变周围严重皮肤感染、溃烂或有出血倾向的血液疾病者;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥因未坚持治疗导致资料收集不全或影响疗效评估者。

1.5 方法

1.5.1 对照组仅给予常规腰椎牵引治疗：患者取仰卧位卧于电动牵引床上，让患者略屈膝屈髋，适当放松腰大肌，置一三角形软垫于膝关节下，以牵引带固定胸部与骨盆处，间歇牵引以骨盆牵引（牵引重量=患者体重的1/3～1/2），以能忍受牵引强度为宜。每日行腰椎牵引治疗1次，每次30 min，连续治疗7 d为1个疗程，持续治疗3个疗程后评估疗效。

1.5.2 观察组给予揿针留针候气联合核心肌力训练：（1）揿针留针候气。采用一次性无菌揿针（杭州卓脉医疗科技有限公司生产，规格型号：20个/盒，0.25×2.0 mm），选取局部阿是穴、肾俞穴、腰阳关、秩边、风市、委中和阳陵泉，对上述穴位予揿针留针并留置2 d，操作時须对皮肤彻底消毒并避开表浅血管，施针部位做好防水保护，留针后进行按压处理。（2）核心肌力训练[6]。于入院时指导开展核心肌力训练：①双腿搭桥训练：取仰卧位并屈膝屈髋，以腰背部力量努力上抬腰背部与臀部。②侧卧位全身上抬：取侧卧位并以肘部为支撑，以肘部、单侧足踝部为支点上抬全身并使之保持一台直线。③单腿搭桥训练：左下肢屈髋屈膝并取仰卧位，右腿伸直后以腰背部力量抬起腰臀与右下肢，悬空双侧髋关节并保持伸直状态，并以肩部、左腿为支点维持。后交换侧别。④四点支撑训练：以双肘、双脚为支撑点将身体悬空，使身体呈“一”字型并维持该状态。⑤仰卧起坐训练：屈髋屈膝并取仰卧位，双手交叉于胸前，以腹肌开展起坐训练，如无力完成该动作初期将双肩离开床面即可。⑥跪位支撑训练：取跪姿并以双手、双膝支撑，上肢均伸直同时双膝双髋屈曲呈90°，左上肢伸直前伸同时右下肢后伸。上述动作均根据实际耐受维持数秒或数分钟，持续训练3周，每周5次。

1.6 觀察指标

（1）JOA评分：于治疗前和治疗3周后参照日本骨科协会（Japanese orthopaedic association，JOA）评分[10]对下腰痛进行量化评分。将表中“膀胱功能”选项删除，将自觉症状、体征和日常生活受限情况作为评估标准。其中自觉症状包括腰背痛、下肢痛和（或麻木感）、步行能力三种，分别根据症状情况评0～3分;临床检查（客观体征）包括直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍三项，分别根据检查情况评0～2分，总分0～6分;日常生活动作包括卧床翻身、站立、洗漱、坐1 h、向前弯腰、手提重物、行走七项，分别评0～2分，满分为29分，评分较高提示腰椎功能状况改善也越明显。（2）VAS评分[11]：于治疗前和治疗3周后采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度，步骤如下：①于白纸上画一条10 cm直线，分为10等分，以0～10标示，两端分别表示无痛（以0分表示）和最剧烈疼痛（以10分表示），中间刻度代表轻度疼痛（1～3分，痛感较轻，对日常生活、工作均无明显影响）、中度疼痛（4～6分，有明显痛感，做大笑或咳嗽等动作时疼痛加重，影响睡眠但尚能忍受）和重度疼痛（7～9分，有强烈痛感，严重影响日常生活及睡眠状况）。（3）炎性因子水平：于治疗前和治疗3周后空腹状态下静脉采血5 mL，以ELISA法检测白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、NO水平。（4）不良反应。于治疗期间记录两组感染、皮肤溃疡等不良反应发生情况。

1.7 统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后JOA评分比较

治疗前两组JOA评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗3周后两组JOA评分均较治疗前升高（P<0.05），且观察组较对照组升高更明显（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后VAS评分比较

治疗前两组VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗前两组VAS评分均较治疗前下降（P<0.05），观察组评分低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后血清炎性因子水平比较

两组治疗前各炎性因子水平差异均无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后各炎性因子水平均显著低于该组治疗前及同期对照组（P<0.05）。见表3。

注：与对照组比较，*P<0.05

2.4 两组不良反应发生情况比较

两组治疗期间无严重不良反应。

3 讨论

LDH病理机制较复杂，一方面突出物会对神经根带来机械、化学及免疫刺激，另一方面受长期患病影响腰椎可出现生物力学变化[12]。目前认为LDH仍以保守治疗为首要选择，且有确切疗效。腰椎牵引疗法可通过拉大椎间隙与关节突间隙，增大椎间孔并扩大椎管容积，使椎间盘内压力下降和髓核回纳，有效解除神经根压迫，降低肌肉韧带张力，调整并维持脊柱关节平衡[13]。但在应用中发现治疗时应用水平位牵引很难实行，无法灵活设定侧屈角度，因此在一定程度影响了神经根炎症物质消除速度，最终影响疗效[14]。

气滞血瘀型腰椎间盘突出症从病因病机来看，多因急性腰扭伤导致椎间盘急性损伤、纤维环随之破裂以及髓核组织突出，刺激周围组织并因压迫作用产生炎性反应，进而出现炎性渗出、水肿等现象，致痛物质因此大量释放，引发腰痛并伴明显的双下肢放射状疼痛。该病属气滞血瘀型腰腿痛，是因外伤致患者腰部筋脉损害，影响气血沿经脉循行造成血出脉外并壅塞经络，致气机紊乱和气行不畅，血瘀于内而引发疾病，临床治疗通常以祛瘀止痛、行气活血为原则。近年来的研究发现除机械压迫之外，椎间盘组织突出所诱发的化学性炎症刺激和自身免疫反应也是造成腰椎间盘突出症患者腰腿痛的主要原因[15]，治疗该病需在解除机械压迫的同时致力于消炎止痛，方能实现根治。

揿针疗法是在常规消毒后将揿针贴于特定穴位或痛处，使其在一段时间内于表皮下产生微弱且持续的治疗效应[16]。从作用机理来看，揿针疗法能有效增强针刺镇痛作用，通过对穴位进行弱性持久刺激，影响周围微观组织并促进代谢，发挥调和经络、调节脏腑等功能。揿针属传统针法中的浮刺或浅刺，能调节卫气、激发卫外功能并实现治疗目的。而留针的主要目的是候气或称之为调气，最终实现阴阳平衡和气血和顺的治疗目的。对局部疼痛部位（阿是穴）行揿针埋针，病症部位为腧，实现“血气有输”，使阴、阳脉间气血经过输注维持平衡。同时揿针能刺激局部，促进碱性物质生成，缓解软组织痉挛现象，实现“通则不痛”的治疗目的。气滞血瘀型腰椎间盘突出症患者以腰背痛、坐骨神经痛、间歇性波形和马尾综合征为主要表现，如何缓解疼痛是治疗该病的第一要务。古代医家针灸“以痛为腧”，因而本研究中采用揿针疗法时于局部取阿是穴，选用该穴能有效舒筋通络止痛，是为治标;腰部为肾之府，临床腰痛属虚症者，多因肾虚所致，因此腰背痛时取肾俞为主穴，该穴位为肾经经气传输之处，取该穴能补益肾气，所谓治其本;同时结合临床经验取穴，腰背痛时可取腰痛点;腰阳关为督脉重穴，而督脉贯脊隶属于肾，腰阳关位于腰部（为肾之府），因而腰痛时取腰阳关穴;从经络辨证来看腰椎间盘突出症发病多责之于督脉与足太阳膀胱经，其中取腰阳关以缓解腰骶疼痛，秩边穴属足太阳膀胱经，因而选取该穴能治疗腰腿疼痛;经典针灸著作《针灸大全》载有“腰背委中求”，因而腰背痛时选取委中穴;风市穴、阳陵泉均属于足少阳胆经，选取上述穴位治疗本病所引发的腿部放射痛，正所谓“经脉所过，主治所及”。且中医研究认为筋会阳陵泉对于伤筋相关病症均有较理想的治疗作用。上述诸穴合用能有效补益肾气，起到舒筋、通络、活血、止痛等作用[17]。同时结合腰椎牵引疗法能解除神经根压迫，调节脊柱关节平衡，从根本上缓解腰椎间盘突出症所致腰腿痛。

研究證实[18]，机体活动量减少或长期伏案工作可致与脊柱相邻的核心肌（腰背肌、腹肌等）出现劳损，进而诱发LDH。开展核心肌力训练有助于激活处于上述“休眠”状态的肌肉系统，发挥其稳定性、柔韧性、抗形变性等多种作用，并能控制协调机制，优化相关进群运动，维护脊柱稳定性，缓解疼痛症状。本研究所采用的综合性腰部核心肌力训练是一种在非平衡状态下开展的力量训练，可经神经肌肉系统调整LDH患者的脊柱不稳定状态。同时上述训练还涉及腹部、骨盆及四肢躯干，能有效动员并促进核心稳定肌群收缩，提高腰腹肌肌力，促进腰椎平衡并增强其稳定性，进而缓解腰部功能障碍[19]。

本研究发现，经治疗后观察组患者JOA评分较治疗前明显升高，VAS评分则明显下降，且均优于给予腰椎牵引治疗的对照组，表明揿针留针候气联合核心肌力训练治疗气滞血瘀型LDH能改善患者的腰椎功能状况，有效缓解疼痛。腰椎间盘突出症患者其病变椎间盘存在白介素（IL）、TNF-α等多种炎性因子，提示炎症反应在该病发病及进展中可能扮演重要角色。其中IL-6是一种重要的促炎因子，能促进炎性细胞聚集及炎性递质释放，并因此诱发痛觉过敏。TNF-α是一种能促进浸润、引发炎症反应并造成组织损伤的重要致炎因子，具有诱导神经痛觉过敏等作用。NO则有致炎、致痛和损害神经等多种作用，其水平越高提示损伤部位的敏感程度越高，疼痛也越重[20]。本研究发现治疗后观察组IL-6、TNF-α、NO水平较治疗前明显下降，且低于对照组，提示上述方案治疗气滞血瘀型LDH能降低炎性因子水平，这也是该组患者疼痛有效缓解和腰椎功能状况显著改善的重要原因，与李鞠等[20]的研究结论基本一致。其原因可能如下：揿针作用于皮下结缔组织并通过该组织来实现治疗目的，而结缔组织是一种能传送生物电信号至身体各器官组织的半导体通讯网络，揿针作用于人体皮下时结缔组织产生压电效应，电子沿粘多糖、蛋白质等具有半导体特异性的物质构成的通道传输，当刺激抵达某一器官组织时受反压电效应影响电能会转变成机械能或化学能，以恢复分子细胞的生理作用，进而激发病痛组织的生理功能，扭转病理状态，消除或减轻炎症反应，实现镇痛目的。同时开展核心肌力训练能改善相关肌群血液及淋巴循环，促进炎性致痛物质消散，因而能缓解疼痛症状，二者结合能发挥协同作用，因而镇痛效果更佳。在安全性方面，本研究发现两组患者均未出现严重并发症，未影响治疗进程，提示上述治疗方案兼具安全性，与池伟东等[21]的研究结论一致。

综上所述，揿针留针候气联合核心肌力训练治疗气滞血瘀型腰椎间盘突出症能改善患者的腰椎功能状况，缓解疼痛程度，降低炎性因子水平，整体疗效显著，且安全性高，值得推广。

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