三维护理管理模式在乙型肝炎肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者中的应用效果

黄夏萍 黄洁琼

当受到多种因素(如病毒、药物等)引起严重损害时，造成肝细胞大量坏死，进而出现凝血障碍、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群，称之为肝衰竭[1]，该病起病急、病情危重、预后差且病死率高，当前尚无理想治疗手段[2-3]。我国乙型肝炎病毒是引发肝衰竭的首要原因，为更好防护乙型肝炎肝硬化并发慢加急性肝衰竭，专家学者重点探究其危险因素，但如何积极采取应对策略仍十分棘手[4-5]。三维护理管理模式是美国霍尔提出用于解决大型复杂系统管理问题的思想方式，已证实[6]对危急重患者院前急救效果显著，其通常包含逻辑维即培养护士批判性思维，不断改善护士对急危重患者急救的护理逻辑思维；时间维即重视疗护时间管理，加强延续护理以提升护理服务效率；知识维(又称为专业学科知识)即重视急救护理知识管理，提升整理护理理论知识水平。但查阅相关研究发现[7-8]，尚未用于乙型肝炎肝硬化患者防护慢加急性肝衰竭并发的固定规范管理策略，因而，本研究主要将三维护理管理模式应用于此类患者，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月至2018年6月在我院接受治疗的乙型肝炎肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者148例为研究对象，纳入标准：肝衰竭诊断符合我国《肝衰竭诊治指南》相关标准[9]；患者及家属积极配合治疗及护理工作；顺利接受治疗且病情缓解。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；自身免疫性肝病；重要临床资料缺失；乙型肝炎病毒外其他病毒感染或其他因素致使肾功能不全或肝衰竭。按照随机数字表法分为对照组73例和观察组75例。对照组：男45例，女28例；年龄：≥60岁28例，<60岁45例；合并高血压或糖尿病等疾病32例。观察组：男47例，女28例；年龄：≥60岁29例，<60岁46例；合并高血压或糖尿病等疾病33例。两组患者性别、年龄、合并疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者接受常规护理，由责任医护人员检查病情，积极宣教与心理疏导，确保围治疗期全程提供无缝隙护理。观察组在对照组基础上实施三维急救护理管理模式，具体方法如下：

1.2.1 逻辑维 结合我院以往乙型肝炎肝硬化并发慢加急性肝衰竭病例特点，以提升护理人员全面回忆、惯性思维、调查、创新思维、懂得如何思考5类批判性思维为目标，设计慢加急性肝衰竭防护相关知识思维导图，见图1。循序培训，通过集中思维导图课程讲解培训与分组修改及定期考核办法，积累知识与经验，对院前-院内-院后护理操作循环式考核，反复强化。

图1 乙型肝炎肝硬化患者并发慢加急性肝衰竭防护培训思维导图

1.2.2 知识维 (1)依从性干预。向患者及家属详细讲解核苷类抗病毒药物及恩替卡韦等疗效、副作用、耐药管理知识、停药后反弹等，床头放置周记录手册，提升患者依从性。(2)气道阻塞预防。为确保口鼻腔清洁与气道通畅，示范指导患者咳嗽、体位转换等方式。(3)个体化心理护理服务。治疗前统一带领患者及家属参观人工肝室仪器和设备，观察并评估患者性格，予以情志调护，安排“爱心”“微笑”志愿者陪护宣教支持。(4)并发症防护。血浆过敏反应：术前综合评估药物及食物过敏史，二次核对血型，正确融化血浆，术前肌内注射25 mg非那根，术中维持静脉滴注500 ml生理盐水+10 mg地塞米松，判定口周麻木、手足抽搐等低血钙症状，遵医嘱进行抗过敏药物治疗[10]。循环障碍：根据患者血压、反应等级调节血泵速度、血流速度、血滤出速度，输入平衡液补充血容量，强化术前静脉通路、术中心电监护、血压、心率与呼吸等量化记录监测，遵医嘱予以氧气吸入、输入平衡盐或升压药。预防感染：术中严格执行无菌技术操作，术后将患者置于ICU病房，利用视频电话沟通交流降低孤独感，预防交叉感染。(5)饮食监督。通过健康教育讲座、日常巡视方式向患者和家属普及急性肝衰竭相关知识和自我护理方法，每周1次，调节每餐食物热量、蛋白质[<0.5 g/(kg·d)]摄入量，必要时遵医嘱予以灌肠或乳果糖口服治疗。

1.2.3 时间维 利用微信平台构建科室微信公众号“医患爱心互助群”，选取2名责任护士、1名患者家庭联络员管理实名制群。实施工具为办公室电脑和护患智能手机。微信平台内容：乙型肝炎肝硬化并发慢加急性肝衰竭症状及相关防护方法、人工肝治疗肝衰竭原理、治疗前中后过程、深静脉置管目的、体位监护、饮食方案；自我护理与管理能力培养、家庭照护者重要性与照护办法。由科室责任护士轮流借助制作模板，使用动画模式、数据图表模式，坚持每3～5 d更新1次，群内每日推送。平台力求循环播放信息，每天16∶30组织人员进行答疑解惑，每次60 min。

1.3 观察指标 比较两组患者住院时间(患者自入院急救、检查、疗护至出院时间)、医疗纠纷发生率、并发症发生率(血浆过敏反应、循环障碍、感染等)。自制满意度调查问卷，于患者出院前向其发放、填写、回收并汇总，评分范围0～100分，评分高低与护理服务满意度呈正比，本次调查问卷对照组发放73份，观察组发放75份，有效回收率100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件，正态分布的计量资料比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者住院时间、医疗纠纷、并发症发生率比较(表1)

表1 两组患者住院时间、医疗纠纷、并发症发生率比较

2.2 两组患者满意度比较(表2)

表2 两组患者满意度比较(分，

3 讨 论

乙型肝炎肝硬化所致肝衰竭是由多种病因引起的慢性疾病，发病过程中，乙型肝炎病毒对已经受损的肝细胞反复损伤且持久性侵袭，大量肝细胞变性、坏死，遇到腹膜炎、糖尿病、酗酒等不良刺激时[11]，肝细胞的修复能力更为低下，解毒功能进一步下降，使乙型肝炎病毒得以大量复制，再生肝细胞不足以补偿已经受损伤的肝细胞，从而出现肝衰竭[12]。目前，国内对于肝衰竭预防护理尚无统一管理规范对策，护士均依据自身临床经验，管理者对培训重视度低[13]。三维护理管理模式是国外广泛用于培养护士批判性思维，提升复杂问题迅速分析解决能力。本研究将三维护理管理模式应用于乙型肝炎肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者中，结果显示，观察组患者住院时间短于对照组(P<0.05)；观察组医疗纠纷发生率及血浆过敏反应、循环障碍、感染等并发症发生率均低于对照组(P<0.05)；观察组患者满意度评分高于对照组(P<0.05)。究其原因：鉴于该病的急、危、凶、险，加强对护理人员培训，强化急救时间观念，明白分秒必争的抢救意义，在有限的时间里给患者最好的治疗以及最有效的服务，减少不必要的时间浪费，提高科室抢救效率，降低由于救治时间过长进而出现并发症的可能性[14]。此外，通过讨论，制定科学规范的救治流程，具体到每一分钟应该完成到哪一步救治计划。如患者清醒，讲解酒精在肝脏的代谢过程，使其清楚酗酒对肝脏造成的严重危害；讲解体力劳动与肝衰竭的关系，预防过度劳作诱发上消化道出血；积极回答患者的问题，缓解其紧张、焦虑情绪，使其积极配合治疗，提高抢救效率及疾病救治进程；如患者神志不清，护理人员应携带简易呼吸器、转运氧气瓶等常规急救设备，以便能够及时处理突发医疗状况[15]。加强护理过程中的护理思维，鼓励护理人员发现问题讨论问题，提出改进意见，预防并发症的发生；患者病情危急时，护理人员能够准确无误地预测病情发展，避免抢救时可能出现的失误。对病情危重的患者及其家属做好心理干预，患者家属的焦虑、紧张、恐惧，甚至情绪失控会影响急救工作。此外，护理人员给患者及其家属分发医疗知识宣传小册子进行健康宣教，内容包括肝硬化的饮食、运动，体力劳动、腹膜炎与肝衰竭的关系，酗酒的严重危害等，让患者及其家属更加清楚这些危险因素对肝衰竭预后的影响，清楚该病的注意事项和禁忌事项[16]。

综上所述，三维护理管理模式运用于乙型肝炎肝硬化并发慢加急性肝衰竭患者中，可有效缩短住院时间，减少相关并发症发生率，提升医护治疗，减少医疗纠纷，获得医护患满意结局。