国产三维电解剖标测系统导引房室结折返性心动过速经导管射频消融的临床研究

谷云飞， 金 军， 薛国华， 潘广杰， 郭玉冰， 吴鹏宇， 齐玉婕， 陈伟刚，常学伟， 张守彦

经导管射频消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）治疗阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）成功率高，并发症发生率较低，已成为一线治疗选择［1］。传统PSVT治疗在X射线导引下进行，不仅医患要暴露于辐射中，二维影像下定位还可能影响手术安全和成功率。三维电解剖标测系统可在电场或磁场下导引导管构建心脏模型，并激动标测明确心律失常机制，指导消融导管精确定位消融靶点，从而增加手术安全性和有效性，同时减少射线损害［2］。目前主流三维电解剖标测系统如Carto和EnSite均为国外进口，主要应用于复杂心律失常RFCA治疗。国产三维标测系统也不断发展完善，陆续上市的有上海微创电生理医疗科技公司Columbus系统［3］和四川锦江电子科技公司3Ding系统。近年已有国产三维标测系统应用于持续性心房颤动RFCA研究报道［4］，但暂未见应用于PSVT的研究报道。本研究采用国产Columbus系统对房室结折返性心动过速 （atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）行 RFCA，现将治疗效果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2018年2月在郑州大学附属洛阳中心医院确诊为AVNRT并接受RFCA术治疗患者160例，分为传统二维消融组（n=100）和国产三维消融组（n=60）。两组患者术前均完善胸部X线检查、超声心动图、凝血功能等常规检查，术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。

1.2 电生理检查和RFCA治疗

手术由1名技术纯熟的电生理医师独立完成：建立静脉通路，贴体表电极片；常规经右颈内静脉或右锁骨下静脉穿刺放置10极冠状窦标测电极导管，经股静脉放置4极希氏束和右心室标测电极导管（国产三维组仅放置心室电极），分别行冠状窦和心室刺激完成电生理检查及诱发心动过速。消融时穿刺右侧股静脉，传统二维组选择微创蓝加硬消融导管，采用下位法在希氏束电极下方标测小房大室波形，并通过右前斜和左前斜不同体位投照确定靶点后放电消融；国产三维组采用微创蓝加硬磁定位消融导管，先在三维磁场导航下构建右心房、三尖瓣环等模型，标记希氏束区域，再在三维磁场导航下以经典下位法行消融。消融参数设置：温度50～55℃，功率25～30 W。初步判定消融成功后，每间歇5 min重复检查1次，观察30 min仍达到消融终点则判定消融成功，常规评价消融效果。消融终点判定标准：程序刺激不能诱发心动过速，无心房回波和慢径传导现象。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者手术时间（穿刺静脉至拔除鞘管时间）、X线曝光时间、放电消融时间、即刻消融成功率、并发症发生率、术后 1年心动过速复发率等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以例数或百分数（%）表示；计量资料比较用 t检验，计数资料比较用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、性别差异、心动过速发作频率、心动过速病史时间、心脏彩色超声主要指标差异均无统计学意义，详见表1。两组患者均成功完成手术，其中国产三维消融组消融示意图见图1。

表1 两组患者基线资料

图1 国产Columbus系统导引RFCA治疗AVNRT示意图

两组患者手术时间比较，三维消融组整体手术时间长于二维消融组（P＜0.05），X线曝光时间显著缩短（P＜0.05）；两组放电消融时间差异无统计学意义（P＞0.05），无并发症发生；随访1年时，两组各有1例心动过速复发，具体结果见表2。

表2 两组患者基线资料

3 讨论

RFCA是目前根治PSVT的一线选择，成功率达95%～98%［1］。传统二维RFCA治疗PSVT需在X射线导引下完成，除X线辐射外，二维影像下定位可能会影响手术安全性和有效性。三维电解剖标测系统类似导航定位系统（GPS），可首先在心脏周围构建磁场或电场，导管进入磁场或电场后运行切割磁场或电场后，可转换为三维标测系统中运动轨迹，从而构建心脏电解剖模型，进行心律失常机制检查和定位消融靶点。应用三维电解剖标测系统进行RFCA治疗，可做到低射线甚至无射线辐射。目前国内三维标测系统主要用于导引心房颤动等复杂心律失常治疗［5］，还未能完全扩展至PSVT消融治疗。目前在三维标测系统指导PSVT消融治疗研究中均应用进口三维标测系统Carto和EnSite［6-11］。本研究对比分析国产三维Columbus系统与传统二维X线导引下RFCA治疗AVNRT安全有效性及术中X线曝光量，初步结果显示国产三维标测系统导引下整体RFCA手术时间稍长于传统二维系统，整体手术成功率和1年复发率与传统二维RFCA手术类似，但X线曝光量显著降低。

齐书英等［9］对比分析进口三维Carto 3标测系统与传统二维系统导引RFCA治疗PSVT的效果，结果显示三维系统手术时间略延长于二维系统［（58±16） min 对（54±20） min］，差异无统计学意义（P=0.1403），但 X 线曝光时间显著缩短［（2.1±0.7） min对（7.8±3.6） min，P＜0.000 1］，其中右侧旁道组 X 线曝光时间缩短最为显著［（3.4±0.7） min 对（20.2±7.1） min，P＜0.000 1］，房室结双径路患者X线曝光时间也明显缩短［（1.1±0.3） min 对（5.5±1.7） min，P＜0.000 1］；三维系统组无并发症发生，也无复发病例；证实三维RFCA在保证安全性和有效性的同时，可减少X线曝光时间。宗书峰等［10］同样研究报道Carto 3标测系统导引PSVT术，术中X线曝光时间为平均（2.6±2.3） min，显著低于 X 线导引组（15.8±9.5） min（P＜0.001），其中8例 AVNRT患者零X线辐射；两组手术时间和手术成功率差异无统计学意义，随访6个月患者均无复发。

本研究患者均为AVNRT，可排除其他类型室上性心动过速对手术时间和X线曝光时间的影响，减少了研究偏倚，更为客观可信；结果发现国产Columbus系统导引RFCA治疗PSVT同样可显著降低 X 线曝光时间［（3.5±2.4） min 对（15.3±1.8） min，P＜0.05］，手术成功率和并发症发生率差异均无统计学意义，这与进口三维标测系统所获研究结果类似；Columbus系统可清晰标记希氏束区域，消融过程可远离上述区域，减少发生Ⅲ度房室传导阻滞风险；同时，国产三维标测系统具有医疗耗材费用的价格优势。

目前国产Columbus系统仅用磁场导航，只能显示磁定位的消融电极，因此放置冠状窦和心室电极时仍需X线导引，整体电极放置完成后完全脱离X线。在股静脉直接送入上腔静脉后构建心房模型、标记希氏束、下位法寻找合适靶点行放电消融，尤其是放电消融时，传统二维系统需要持续透视观察消融导管是否移位，而三维系统则无需X线透视即可实时显示右前斜和左前斜体位下消融导管位置，可大大减少射线剂量并保证手术安全。

由于二维系统转三维系统需要适应过程，本组60例AVNRT接受国产三维Columbus标测系统RFCA治疗患者为学习早期病例，整体建模消融时间可能略长，相信在完全熟悉Columbus系统后手术时间会随之缩短。