真武汤加减联合螺内酯、卡托普利对慢性充血性心力衰竭患者心功能的影响

王贞

（河南省人民医院省直第一医院 郑州450003）

慢性充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure,CHF）致残率、致死率均较高，严重威胁患者生命安全，临床多采用醛固酮受体拮抗剂（SARA）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物治疗，能抑制神经激素激活、心肌重塑过程，但疗效有限[1]。近年来，临床研究发现，中西医结合治疗CHF 在改善患者心功能方面有显著疗效[2]。CHF 属中医“心衰、惊悸”范畴，主要病机为血行滞缓、血脉瘀阻，治疗原则为活血利水，真武汤具有温阳利水之效[3]。本研究选取例CHF 患者为研究对象，旨在进一步探讨真武汤加减联合螺内酯、ACEI 对CHF 患者心功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年4 月我院收治的CHF 患者89 例，按照随机数字表法分为观察组45 例和对照组44 例。观察组男28 例，女17例；年龄 54～77 岁，平均（64.27±3.62）岁；基础疾病：冠心病28 例，肺源性心脏病3 例，风湿性心脏病5 例，高血压心脏病7 例，扩张型心肌病2 例；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级9 例，Ⅲ级 25 例，Ⅳ级 11 例；心力衰竭病程 1～8 年，平均（5.14±1.13）年。对照组男 26 例，女 18 例；年龄52～78 岁，平均（63.85±3.47）岁；基础疾病：冠心病29 例，肺源性心脏病2 例，风湿性心脏病5 例，高血压心脏病7 例，扩张型心肌病1 例；NYHA 心功能分级：Ⅱ级7 例，Ⅲ级25 例，Ⅳ级12 例；心力衰竭病程 1～7 年，平均（4.93±1.01）年。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准 （1）纳入标准：确诊为CHF[4]；左心室射血分数（LVEF）≤40%，超声显示心脏缺血，冠状动脉造影显示存在主要分支血管狭窄≥50%；NYHA 心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；根据《中医病证诊断疗效标准》属阳虚水泛证[5]；患者签署知情同意书。（2）排除标准：原发性心肌病；重度主动脉瓣狭窄、关闭不全；肝肾功能不全；有药物过敏史。

1.3 治疗方法 两组均给予卧床休息、低流量吸氧、低盐饮食、抗血小板聚集、利尿剂、基础疾病对症治疗等常规处理。

1.3.1 对照组 给予螺内酯（国药准字H32020049）口服，20 mg/ 次，2 次 /d；卡托普利 （国药准字H61020165）口服，25mg/次，3 次 /d。持续用药 1 个月。

1.3.2 观察组 给予真武汤加减联合螺内酯、卡托普利治疗，螺内酯、卡托普利剂量方法同对照组。真武汤药方组成：制附子（先煎）15 g，茯苓30 g，黄芪20 g，桂枝 12 g，白术 12 g，白芍 12 g，生姜 9 g；心阴虚者加用酸枣仁15 g，炙百合12 g，柏子仁12 g；肺阴虚者加用南沙参15 g；脾阴虚者加用黄精12 g；瘀血者加用益母草20 g，丹参20 g，桃仁15 g，红花10 g；水肿者加用冬瓜皮30 g，葶苈子30 g，泽泻30 g。1剂 /d，以 500 ml 水煎煮取汁 300 ml，分早晚 2 次温服。持续用药1 个月。

1.4 观察指标 （1）疗效。疗效评估标准[5]：对胸闷心悸、畏寒肢冷、疲倦乏力、面肢浮肿、咳嗽、盗汗评分，每项 0～3 分，中医证候积分 0～18 分，积分越高，病情越严重。减分率≥75%，NYHA 心功能分级改善≥2 级为显效；30%＜减分率＜75%，NYHA 心功能分级改善1 级为有效；未达到以上标准为无效。总有效=显效+有效。（2）比较两组治疗前后中医证候积分、6 min 步行距离。（3）比较两组治疗前后LVEF、左心室舒张末期容积（LVEDV）等心功能指标。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 软件对数据进行分析，计量资料以（）表示，进行t检验，计数资料以%表示，进行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组总有效率为95.56%，高于对照组79.55%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.2 两组中医证候积分比较 治疗前观察组中医证候积分为（12.48±2.18）分，对照组为（13.06±2.25）分，两组比较，t=1.235，P=0.220，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组中医证候积分为（5.31±1.33）分，低于对照组的（9.46±1.75），两组比较，t=12.613，P＜0.001。

2.3 两组心功能、6 min 步行距离比较 治疗前两组LVEF、LVEDV、6 min 步行距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组 LVEF、LVEDV、6 min 步行距离均明显改善，且改善程度大于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组心功能、6 min 步行距离比较（）

表2 两组心功能、6 min 步行距离比较（）

6 min 步行距离（m）治疗前 治疗后观察组对照组组别 n LVEF（%）治疗前 治疗后LVEDV（ml）治疗前 治疗后45 44 tP 34.03±2.23 33.57±2.19 0.982 0.329 41.51±2.50 37.44±2.39 7.848＜0.001 161.88±7.49 164.30±7.63 1.510 0..135 150.16±5.80 156.79±5.42 5.569＜0.001 326.59±54.77 332.27±57.06 0.479 0.633 492.84±51.22 405.73±63.07 7.160＜0.001

3 讨论

CHF 发生、发展过程复杂，患者交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被过度激活，促进醛固酮分泌，增加血管阻力，引起心力衰竭，导致心律失常、猝死等不良事件发生。调整交感神经、RAAS，阻断心肌重塑为临床治疗关键。

螺内酯为SARA 类药物，可阻断心肌重塑、抑制神经激素激活；ACEI 为降低心力衰竭常用药，可延缓心室重塑，消除交感神经、RAAS 过度激活，抑制血管紧张素生成，保护心肌细胞。螺内酯、ACEI联合虽有一定效果，但疗效不够满意。中医理论认为，CHF 归属于“心衰、惊悸、胸痹”等范畴，病因多为七情内伤、风寒湿热入侵，病位在心，常累及肺、脾、肝、肾等脏，痰瘀、气、血、水湿相互为证，虚实夹杂、标本俱病，病机为血行滞缓、水饮湿停、血脉瘀阻，临床应以益气温阳、活血利水为治疗原则。

真武汤出自张仲景《伤寒杂病论》，以北方水神“真武”名之，具有化瘀活血、温阳利水之效。真武汤方中有附子、茯苓、黄芪、桂枝、白术、生姜等，主治脾肾阳虚、水湿内停等少阴证。附子、桂枝、生姜具有活血益气之效，可温五脏之阳；茯苓、白术可益脾助阳、利水渗湿；黄芪可消肿利尿、补气升阳。诸药合用，共奏化瘀利水、升阳益气之效。同时根据CHF 不同病理特点辨证论治，肺阴虚者加用南沙参，可养阴清肺、祛痰益气；脾阴虚者加用黄精，可补气养阴、健脾益肾；水肿者加用葶苈子，可行水消肿、消痰平喘。现代药理研究表明[6]，附子具有强心作用，可增强心肌收缩力，提高左室射血分数；白术、茯苓具有强心利尿作用；生姜、白芍可扩张血管。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，中医证候积分低于对照组（P＜0.05）。表明真武汤加减联合螺内酯、卡托普利治疗CHF 有显著效果。此外，治疗后观察组LVEF、LVEDV、6 min 步行距离均明显改善，且改善程度大于对照组（P＜0.05）。综上所述，真武汤加减联合螺内酯、卡托普利治疗CHF 疗效确切，可改善患者心功能，提高运动耐量。