理实结合探讨针灸推拿专业颈部数字解剖教学改革

2020-08-19陈壮李媛彬丘继哲王添詹育和王德瑜

现代职业教育·高职高专 2020年48期

陈壮李媛彬丘继哲王添詹育和王德瑜

[摘要] 随着中国“数字人”计划的深入研究，图像处理以及虚拟仿真技术的逐步完善，数字解剖教学平台实现了对人体形态结构的三维可视化，为解剖教学提供了新的手段与方法。为此，借助理实一体化解剖实验室和“数字人”解剖教学平台探讨针对针灸推拿专业进行颈部解剖教学的改革。

[关键词] 理实结合;针灸推拿;颈椎病;数字解剖教学

[中图分类号] G712 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2020）48-0180-02

针灸推拿是中国医学中极具特色，且实操性非常强的专业学科[1]。根据医学职业教育和人才培养要求，针灸推拿专业学生不仅应该具备极强的实践操作能力，还应充分掌握相关解剖学知识，尤其是优势病种调治病位的毗邻解剖、层次结构和表面解剖等局部解剖学知识的熟练掌握[2]。颈椎病作为针灸推拿调治的传统优势病症，如何强化学生对颈部解剖学基础知识的理解和掌握，是明确疾病病因、病机、分型和熟练运用针灸推拿特色外治调理技术的前提和基础[3]。

然而，传统的解剖教学模式和方法忽视了与针灸推拿学各专业课之间的联系[4]，不能为针灸推拿学生学习专业课程提供有效的帮助，无法真正实现基础医学教育为临床专业服务的目的。对此，我们探索借助理实一体化解剖实验室和“数字人”解剖教学平台就颈部解剖进行针对性的教学改革实践。

一、以颈部解剖结构配布特点分析颈椎病的发病原因

颈椎是颈部最为重要的支持性结构，根据形态和功能通常将其分为上位颈椎（C1、C2）和下位颈椎（C3～C7）[5]。颈椎的椎体与椎弓共同围成椎孔，容纳颈段脊髓及其被膜;相邻颈椎上、下椎弓根切迹构成椎间孔有脊髓颈段发出的脊神经和椎间静脉通过;颈椎横突根部横突孔内有椎动、静脉和交感神经穿过，且第一颈椎橫突特别宽。颈段椎骨借助各类骨连接装置构成脊柱颈段，除椎间盘以外，还包括前后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、项韧带以及左右横突间韧带，构成的关节有关节突关节、寰枢关节、钩椎关节等。颈椎周围骨骼肌分为前外侧群肌和后群肌。在理实一体化解剖实验室，利用“数字人”解剖教学平台，我们既能够将相应的骨、骨连接、血管、神经等结构从任意角度逐一旋转、缩放及分离、透视进行观察;也能选择性地融合上述结构，以便于直观显示不同结构之间的配布关系。同时以小组为单位，为学生提供脊柱颈段的标本和解剖操作器械，让学生更为直观有效地理解颈椎病发生通常与脊髓颈段、颈神经根、椎动脉和交感神经受到毗邻结构的压迫有密切关系。

二、根据颈部解剖结构变化强调颈椎病临床分型的异同

在学生理解颈椎病发病原因的基础上，我们通过“数字人”解剖教学平台[6]，结合临床影像资料进一步帮助学生认识不同类型颈椎病的颈部结构病理变化。例如临床最为常见的神经根型颈椎病，骨性或膜性神经根管发生病理性狭窄和继发性损伤是其重要的解剖基础。其中上、下相邻颈椎椎弓根切迹构成的椎间孔即为骨性神经根管，是神经根穿出椎管的必经通道。神经根型颈椎病的发生与相应椎间孔周围结构的形态学变化密不可分。在传统教学过程中，我们通常结合图片和标本来帮助学生理解颈部椎间盘退行性改变、钩椎关节及关节突关节病变对颈神经根的压迫。由于图片缺乏立体感和层次感，相应结构位于颈部深层，对学生而言标本解剖操作难度较大，学生对于颈部椎间孔周围毗邻结构的认识仍然非常模糊，不利于后续专业课程的学习。应用“数字人”解剖教学平台，从系统解剖教学模块中，我们不仅可以单独调取各个颈椎对相应椎间孔进行观察，比较不同位置椎间孔形态上的差异，还可以对椎间盘、韧带、关节、肌肉、椎动脉、颈神经根及其被膜等结构进行逐一添加;也可以通过局部解剖教学模块对颈部层次结构进行整体观察;还能借助断层解剖教学模块中对照颈部的数字人断面标本和影像资料，认识相应结构在不同断面上的变化规律。我们发现，通过“数字人”直观、立体观察和分析不同类型颈椎病相应解剖结构变化的基础上，学生动手进行局部解剖操作时，对层次结构和位置毗邻的把握更为得心应手。

三、结合颈部生物力学特点分析颈椎病针灸推拿调治要点

充分掌握颈椎病针灸推拿调治操作要点是保证治疗效果的前提，其关键在于对相应解剖结构及其生物力学特点的认识[7]。在理实一体化解剖实验室，我们采用“做中学”的教学方式，首先让学生通过实际解剖操作来掌握颈椎及其周围结构的形态特点，接着引导学生矢状切开颈段脊柱，仔细观察颈部椎间盘的特点，理解椎间盘是由椎体表面软骨板及软骨板之间的纤维环形成的密闭腔隙，内容富含水分呈胶状的髓核。然后要学生运用“数字人”解剖教学平台，对相应结构进行自由旋转、缩放、透明和染色处理，使学生认识到上位颈椎之间主要依靠寰枢关节及韧带来维持其稳定性，而下位颈椎之间主要依靠相邻椎体之间的椎间盘和椎弓上的左、右关节突关节三个关键点形成支撑和连接。再通过力学实验仪器对颈段脊柱进行多角度压力负荷实验，使学生充分理解承受颈椎轴向负荷的各个重要装置。下位颈椎关节突关节通过导向控制、对抗压缩和向前剪切载荷维持颈椎的稳定[8]。此外下位颈椎椎体上缘后外侧向上形成钩突，与上一位颈椎外下缘对应斜面构成钩椎关节。下位颈椎完成屈伸运动时，钩椎关节为椎体的滑动起导向作用。结合相应关节的结构特点，我们借助“数字人”解剖教学平台，引导学生理解下位颈椎之间旋转和侧屈运动是伴随完成的，因此对颈型、神经根型颈椎病患者进行颈椎旋转摇扳手法操作时，为什么要注意头部前倾、下颌内收，从而增大安全系数，避免造成关节突关节损伤和寰枢关节的错位或半脱位。还有为什么椎动脉型、交感神经型和脊髓型颈椎病则不适合运用摇扳手法的道理[9]。

四、依据颈部结构特点提高针灸推拿治疗颈椎病的安全意识

针灸推拿作为一门实践操作性极强的专业学科，只有对人体解剖结构特点的整体把握和认识，才能在治疗疾病过程中充分意识到相应操作的潜在风险，从而避免不良事件的发生[10]。

在针灸推拿专业解剖教学中，我们要充分发挥理实一体化解剖实验室和“数字人”解剖教学平台的优势，有效结合实物标本，针对不良事件发生的原因，从解剖结构上进行详细的分析。例如使用扳法造成颈椎错位、半脱位或骨折，易发生在寰椎与枢椎齿突以及钩椎关节的钩突。我们运用“数字人”单独显示寰椎与枢椎，让学生从不同角度旋转观察二者之间构成的左、右寰枢外侧关节和寰枢正中关节，比较三个关节关节面的特点和差异，帮助学生有效理解寰枢正中关节的寰椎在围绕枢椎齿突做旋转运动的同时，左、右寰枢外侧关节会以螺旋运动方式垂直下降2～3mm，从而引导学生避免在颈部前屈状态下使用扳法。对于推拿后出现的脊髓损伤，我们将构成颈段椎管的颈椎、椎间盘、韧带、关节进行透明分色处理，再添加颈段脊髓及其被膜和血管。帮助学生分析颈段椎管的构成以及形态特点，容易造成脊髓压迫的原因。从而引导学生理解，当颈部出现过度屈伸时，颈段脊髓前缘易受椎体后方骨赘和椎间盘膨出物的压迫和刺激，其后方受到增生黄韧带对脊髓的刺激和压迫，导致脊髓出现前后受压状态。故而在操作过程中，应当避免这种因体位改变造成脊髓损伤的可能[11]。

五、结语

推拿是颈项部疾患非手术疗法中优势病种首选的调治方法，但临床有时也会因手法操作不当、刺激过大或违背解剖学原则而出现一些意外情况，如导致的寰枢关节错位或半脱位，甚至骨折、脊髓损伤、椎动脉受压等不良事件中，通常以暴力手法、被动运动类手法及手法操作幅度过大致伤[2，12]为主。因此，对颈部解剖结构的熟练掌握是有效避免这些不良事件的前提和基础[13]。作为一门基础医学课程，在解剖教学过程中合理运用理实一体化方式教学，有效结合“数字人”解剖教学系统帮助针灸推拿专业学生充分直观地理解颈段脊柱的解剖结构特点，有助于为专业课程奠定良好的理论基础，是提升针灸推拿高素质、实用型、技能人才培养的重要举措。

参考文献：

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