试点城市长期照护保险筹资问题探析

张 颖

（沈阳师范大学 管理学院，辽宁 沈阳 110034）

我国自2000年进入老龄化社会以来，在人口出生率下降与平均寿命延长的双重作用下，老年人的数量和所占人口比例在迅速攀升。截止到2018年8月，公布的多个数据显示，我国人口老龄化程度开始加深，结婚率和出生人口持续下降。5年间，60周岁及以上老年人口激增近25%[1]。与此同时，随着人口老龄化、高龄化、慢病化、家庭结构小型化、空巢化程度不断深入，老年人口失能失智的比例逐年提高。据有关部门预测，到2035年老年人口将达到4亿人，失能、半失能老人的数量会进一步增多。

面临老龄人口的失能失智化，老年人在基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等方面的需求不断攀升[2]。然而，随着经济的快速发展、社会压力的不断增大，大规模的人口地域流动已经成为一种普遍现象，老年人独居、空巢化越来越严重[3]。家庭状态也由原来传统意义上的多子化变为少子化，逐渐形成“四二二”或是“四二一”式结构。一旦老人的身体机能出现问题需要长期照护时，就会给家庭带来沉重的负担。基于这种情况，运用社会化方式来满足老年人长期照护服务需求成为必然，长期照护保险制度势在必行[4]。长期照护保险制度可以在老年人因年老、慢性病或者意外伤害等原因导致身体功能部分或完全丧失、生活无法自理、需要接受长期康复和护理时，对其所支付的费用给予补偿。

目前，作为为老年人口长期照护服务社会化提供融资渠道的一项保障制度安排，长期照护保险已经在上海、广州、青岛等15个城市开展试点。

一、试点城市长期照护保险筹资的总体特点

（一）筹资性质社会化

根据2016年颁布的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，我国的长期照护保险被纳入到社会保险的范畴当中，探索建立以社会互助共济的方式进行资金筹集的模式[5]。由于我国目前还处于社会主义初级阶段，财政水平不足以支撑完全福利式的长期护理保险，而商业性的长期护理保险存在保障范围小、公平性差等问题，只能作为我国长期护理保险的一种补充模式。因此，实行具有社会化性质的长期照护保险是符合我国国情和现阶段经济发展情况的理性选择。

作为社会保险，长期照护保险与基本医疗保险有着密切的联系，是如同日本一样将长期照护保险单独作为一种法定的社会保险与基本医疗保险并立运营，还是像德国一样将长期照护保险作为基本医疗保险的一部分同时运行，这个选择取决于两种模式的优缺点及哪种模式更符合我国国情。目前，在15个城市推行长期照护保险的试点工作，长春、安庆、承德、南通、上饶、石河子、苏州和重庆8个城市将长期照护保险确立为全新的社会保险险种，独立运营；上海、广州、青岛、成都、荆门、宁波和齐齐哈尔7个城市的长期照护保险则依附于该地区的医疗保险运营，由辖区内医疗保险经办机构负责长期照护保险业务的经办与管理。

（二）筹资渠道多元化

试点城市在建立长期照护保险过程中总体框架上实现了筹资渠道的多元化，资金通过个人缴费、单位缴费、医保基金划入、政府补助、福彩体彩公益金等渠道进行筹集，同时接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，体现了责任共担原则。如表1所示，除广州与宁波在试点阶段的长期照护保险筹资完全依赖于医保统筹基金的划转之外，其他城市均采用了多元化筹资手段。其中，采用“个人账户+医保基金划转”两种主要筹资方式的城市有3个，分别是长春、齐齐哈尔和安庆；采用“个人缴费+医保基金划转+财政补贴”三种主要筹资方式的城市有6个，分别是青岛、南通、重庆、成都、苏州和承德；上海采用了“个人缴费+单位缴费+财政补贴”三种主要筹资方式；荆门采用了“个人缴费+医保基金划转+财政补助+社会捐助”四种主要筹资方式；石河子采用了“个人缴费+医保统筹基金划转+财政补助+彩票公益金”四种主要筹资方式；上饶采用的筹资方式最为全面、多元化，共有“个人缴费+单位缴费+医保基金划转+财政补助+社会捐助”五种主要方式。

表1 试点城市长期照护保险筹资渠道统计

（三）医保基金在长期照护保险筹资中发挥重要作用

在试点阶段，从15个城市长期照护保险的筹资渠道上来看，除了具有多元化的特点之外，还体现了医保基金在长期照护保险筹资中发挥重要作用的特点。如表1所示，15个城市的长期照护保险筹资都没有离开医疗保险基金的划转。通过调整现行医保统筹基金与个人账户的比例结构解决长期照护保险的筹资问题，在不增加企业与个人负担的前提下筹集长期照护保险基金。这符合党的十九大报告中所提出的“减税降费”的政策方向，同时更加符合我国目前的经济发展实际。在医保基金当期有较大结余的地区，可直接从单位医保统筹中划出一定比例作为长期照护保险的单位缴费。同时，适当减记个人账户额度作为个人缴费，这样基本可以实现在不影响医保保障水平的情况下，建立照护保险基金。

（四）定额筹资与比例筹资共存

通常情况下，社会保险费筹集方法主要有定额筹资与比例筹资两种[6]。比例筹资指的是按照缴费基数（通常是工资总额或月均与年均工资）的一定比例进行筹资，即保险费=工资总额（月均或年均工资）×x%；定额筹资则指的是无论被保险人的收入几何，其需要缴纳的保险费均相同。采用比例筹资方法计算被保险人需要缴纳的保险费，参考被保险人的工资收入，补偿其因为遭受事故而丧失生活来源的费用，体现了社会保险公平性的特点；采用定额筹资法计算，其计算方式简便，易于监管，不易发生争论，具有收支平等的特点，但是却有失社会保险的公平性，同时其收入再分配效应也会大为减弱。从当前试点城市的筹资方法来看，定额筹资与比例筹资并存，采用定额筹资方法的城市所占比例更大一些。其中，南通、安庆、广州、承德、重庆、齐齐哈尔、石河子、上饶、苏州和荆门10个城市采用的是定额筹资法，而上海、青岛、长春和成都4个城市采用的是比例筹资法，宁波在试点最初阶段从市区职工基本医疗保险统筹基金累计结余中先行安排2 000万元资金作为长期照护保险试点启动资金，后期视试点实施情况再行确定具体筹资方法。

（五）筹资模式全面采用现收现付制

当前15个试点城市遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的筹资原则，普遍采用的是现收现付制筹资模式，即以横向平衡原则为依据，以同一时期长期照护保险参保对象的缴费来支付符合长期照护标准人群的照护费用。这一点与我国基本养老保险制度中所实行的部分积累制有本质区别。

二、试点城市长期照护保险筹资中存在的问题

（一）筹资依赖医保基金划转，筹资规模受限

从试点城市长期照护保险的筹资来源上看，长期照护保险资金基本上来源于医保基金，采取从医保统筹基金中划转的形式，或者采取划转医保个人账户基金作为个人缴费的形式。正如表1所示，划转医保基金在所有试点城市的长期照护保险筹资中占据了非常显著的地位。这种情况虽然在一定程度上减轻了个人和企业的压力，但却导致了筹资规模受到很大限制[7]，一定程度影响了保障效果。

按照规定，长期照护保险筹资的主要来源应囊括个人缴费、单位缴费、社会筹资、财政补贴、医保基金支持五个方面[8]。但在政策实践层面，仍然存在过度依赖医保基金的现象，多数试点城市长期照护保险筹资均按照一定的比例标准或者固定规模标准从医保基金中划转，形成“平移”式的长期照护保险筹资路径。以成都为例，该试点城市的长期照护保险参保对象是参加城镇职工基本医疗保险的单位参保人员与个体参保人员，长期照护保险基金与城镇职工基本医疗保险基金合并征收，名义上规定长期照护保险资金通过个人和单位缴费、政府财政补贴等方式筹资，但在政策实践中仍然采取的是划转医保统筹基金和个人账户的方式进行筹资。其筹资标准为：单位参保人员以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2%的统一费率从单位为其缴纳的基本医疗保险基金中划转；按每人每月0.1%（40岁以下含40岁的未退休人员）或者0.2%（40岁以上未退休人员）的费率从个人账户中按月划转；个体参保人员则以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2%的比例从其缴纳的基本医疗保险基金中按月划转。再以广州为例，广州自2017年8月起正式进行长期照护保险制度的试点以来，规定本市职工社会医疗保险的参保人员同时应该参加长期照护保险，长期照护保险基金从职工社会医疗保险统筹基金中划拨。同时，《广州市长期护理保险试行办法》明确规定，长期护理保险基金要纳入社保基金预算管理，按照每人每年130元的标准测算次年的长期护理保险收支需求，列入职工社会医疗保险基金收支预算，并由职工社会医疗保险基金专户划入长期护理保险基金专户。除此之外，几个试点城市（成都、宁波、上饶、长春）长期照护保险制度前期启动资金也都是从医疗保险统筹（结余）基金中进行划转。

长期照护保险筹资过度依赖医保基金，会导致其在筹资机制上具有风险隐患。对于医保基金存在历年结余的城市（上海、南通、宁波等）依赖医保基金进行长期照护保险筹资暂时可行，但当将长期照护保险在全国推广时，这一做法就变得异常艰难，尤其是从制度长期可持续性角度考虑，长期照护保险筹资必须从对医保基金的过度依赖中解放出来。

（二）长期照护保险筹资缺乏养老保障属性

长期照护保险建立的初衷是为了解决人口老龄化过程中伴随而来的长期照护服务需求日益增长，从而导致家庭养老负担加重的问题。长期照护服务需求包括两个相互联系的方面：一方面，老年人由于失能失智而需要基本生活照料的服务；另一方面，老年人身体机能减弱，较易遭受疾病侵袭，容易得慢性病，需要提供与基本生活密切相关的医疗护理服务。因而，长期照护保险从建立的初衷来看兼具养老保障与医疗保障双重属性，天然追求医疗服务与养老服务的结合。然而，试点城市长期照护保险筹资渠道主要来自于医疗保险基金的划拨却并未体现养老保险基金及其他养老保障资金的贡献，显然违背了长期照护保险设立的初衷。

如表1所示，15个试点城市长期照护保险筹资都体现了医保基金划拨的作用，却没有一个城市的长期照护保险筹资方案中涉及养老保险基金的划拨，或者其他老年保障资金的支持，这虽然体现了各地对于养老保险基金支出压力增大的理性考量，但却与长期照护保险天然的医养结合属性相悖。

当然，从当前人口老龄化给养老保险带来巨大支付压力及国家从促进经济增长活力出发不断降低企业缴费负担等双重视角来看，如果再从养老保险基金中划拨基金作为长期照护保险筹资，显然对于养老保险基金发展是不利的。这可能是各个试点城市选择划拨医保基金而不是养老保险基金作为长期照护保险发展资金的一个重要原因。但是，这并不能成为可以忽略长期照护保险筹资中的养老保障属性的理由。

（三）长期照护保险筹资模式单一，政府财政压力大

首先，我国在进行长期照护保险制度试点中，普遍地选择了社会保险式的筹资模式，从15个试点城市出台的长期照护保险政策规定来看，商业保险式筹资模式没有建立起来，长期照护保险主要采用社会保险式筹资模式，筹资模式比较单一。其中，广州在试点中虽然涉及与商业保险公司的合作，但它指的是广州市医疗保险经办机构可按政府购买服务方式委托商业保险公司等第三方机构参与长期护理保险待遇经办等工作，并没有涉及长期照护商业保险式的资金筹集方式。

其次，15个试点城市社会保险式长期照护保险筹资模式中主要以医保基金划转和政府补贴等形式作为主要资金来源，政府的财政压力较大。如表2所示，除了广州、齐齐哈尔、安庆、宁波4个城市的长期照护保险筹资中没有体现直接的财政补助外，其他11个试点城市的长期照护保险筹资中都包含有政府财政补贴。例如，青岛财政按每人每年30元的定额标准对长期照护保险进行筹资支持；上海针对城乡居民基本医疗保险参保人且年满60周岁者给予相当于总筹资额85%比例标准的财政补助；成都以退休人员城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为补助基数，按每人每月0.1%的费率以年度为单位进行财政补助，等等。这些财政补贴针对每个人的补贴金额虽然比较小，但是结合未来人口老龄化、高龄化及其所带来的老年人口所占比例的不断攀升，政府补贴的总金额会越来越大，财政压力也将逐步加大。

表2 试点城市长期照护保险筹资中财政补贴情况统计

三、全国推广长期照护保险的政策建议

（一）遵循“医养结合”型的长期照护保险筹资理念

长期照护保险是在我国经济发展任务依然较为严峻的条件下提出来的，也是与我国当前所提倡的“激发企业活力，大规模减税降费”的改革政策并行的，这就不可避免地导致长期照护保险筹资必须要在不增加企业缴费压力的前提下实行。为此，长期照护保险筹资必须要转移到养老保障基金与医疗保障基金的合理调整上来，将养老保障与医疗保障的转移性基金支持结合起来，使长期照护保险筹资遵循“医养结合”理念。

这里所讲的长期照护保险筹资所遵循的“医养结合”理念指的是，长期照护保险资金的筹集既不能给企业增加新的缴费压力，也不能像目前15个试点城市那样过度依赖医保基金的“平移”与“划拨”，更不能极端地挤占养老保障基金的份额。也就是说，长期照护保险筹资必须在养老保障与医疗保障中间寻找一个最佳结合点，通过“医养”资金的划拨与整合共同建立起长期照护保险基金的可持续性支持体系。这一理念的实行思路有两条。

第一条思路主要形成的是“医疗贡献”，即从现有的医疗保障中划拨部分资金用于长期照护保险资金的筹集。首先，在医保基金当期有较大结余的地区，可直接从结余的医保统筹基金中划拨出一定额度或一定比例作为单位缴费。其次，针对统账结合的职工医保基金，也可以通过适当减记个人账户额度的办法来筹集长期照护保险的个人缴费部分。再次，在医保基金存在支付压力的地区，可通过推行门诊统筹、改造并逐步取消个人账户等提高医保基金使用效益的办法进行筹资。最后，针对医疗保障中医疗救助的内容，可以将医疗救助基金的一部分划拨出来用于支持救助式长期照护保险筹资，帮助那些贫困的失能与半失能群体。

第二条思路主要形成的是“养老贡献”，即从现有的养老保障基金中划拨出一部分与长期照护保险基金进行整合，以充实长期照护保险筹资。首先，可以划转养老保险统筹账户基金（和个人账户基金）的一定比例作为单位缴费（和个人缴费），充实到长期照护保险基金中去。其次，在当前养老金年年增长并且分档次向高龄者倾斜的政策取向下，可以考虑从养老金增长的额度或比例中划转出一定比例作为退休人员的长期照护保险筹资来源。再次，我国民政部用于构建社区居家养老服务中心的资金在逐年提高，而社区居家养老服务在很大程度上涉及长期照护服务，所以可以考虑将社区居家养老服务建设资金的一定比例用于支持长期照护保险筹资，并在资金使用中推进二者的整合，促进二者协调发展。

（二）建立多层次的长期照护保险筹资机制

全面推行长期照护保险制度，必须要建立起多层次的筹资机制，使社会保险式、商业保险式、救助式与福利式长期照护保险筹资模式有机结合起来。为此，可以借鉴和推广浙江省经验，围绕老年群体的身体状况与经济条件展开调查，然后划分出不同的老年群体，给出有针对性的筹资方案。例如，针对较高收入者可以鼓励其参加长期照护商业保险，促进商业保险市场发展，并借此不断提高长期照护服务质量与水平；针对较低收入群体可以根据其身体状况作出相应安排，若其身体健康，可以为其提供一些照护他人的有酬工作机会，增加收入的同时还鼓励其参加长期照护社会保险，以应对未来的长期照护风险；针对收入水平很低且身体存在失能状况需要他人护理的群体，可以由政府出资为其提供救助式长期照护服务。此外，随着经济发展水平的不断提高，还可以在促进上述几种长期照护保险筹资机制健康发展的前提下，进一步增加对长期照护保险福利性资金供给的内容，提高所有群体所能享受的长期照护服务规模、质量与水平。

（三）构建长期照护保险筹资的动态调整机制

从分析中可以看出，15个试点城市长期照护保险筹资的整体缴费率并不高，筹资规模较小，基金收不抵支时由政府财政兜底。这种情况下建立起来的资金，面临未来人口老龄化、高龄化、失能失智化不断增长的态势，势必会不断加大政府财政压力。因此，在全国范围内推广长期照护保险时，必须要建立动态的筹资调整机制。基本的思路为：分阶段逐步实行不同的长期照护保险筹资机制。首先，在人口进入高龄化之前，主要采用从医保统筹基金与养老保险统筹基金中划转一定比例作为单位缴费、减记职工医保个人账户与养老金个人账户比例作为个人缴费的方式来筹集长期照护保险基金，不足的部分可以通过财政进行补贴。其次，在人口进入高龄化阶段以后，尤其是养老金统筹账户与医保统筹基金不再有结余的时候（此时，经济发展水平也使我国已经或初步达到中等发达国家水平），需要在实际上增加个人缴费与单位缴费数额，同时增加福利彩票公益金对长期照护保险资金的支持，还要进一步从养老福利资金与老年救助资金中划拨一定比例的资金来充实长期照护保险基金。再次，在商业保险与社会保险的筹资模式选择问题上，也需要构建动态调整机制。2020年以前，主要实行了长期照护商业保险为主、长期照护社会保险为辅的筹资体系；2020年以后，在保持长期照护商业保险继续发展的同时，要积极促进长期照护社会保险全面发展的筹资格局，并形成救助式长期照护保险筹资与福利式长期照护保险筹资模式作为有力补充的筹资体系。