腹腔镜下根治性全膀胱切除术加尿流改道术治疗膀胱癌的疗效及OPNI、NLR检测的临床价值

秦京军，严萌

韩城市人民医院泌尿外科，陕西 渭南 715401

膀胱癌是临床发病率最高的泌尿系统恶性肿瘤，治疗困难且预后效果差，具有极高的致残致死率，且近年来发病人数日益增多，严重威胁到人民群众的生命健康与社会生活[1]。目前，采用腹腔镜下根治性膀胱全切术加尿流改道术是治疗膀胱癌的主要方法，但该术式治疗时间长，术式复杂，治疗创口面积大，术后发生并发症情况较多，且术后复发率较高，病理级别低的患者术后复发率也达55%，部分患者复发后还存在肿瘤进一步恶化的情况[2]。患者的年龄、体质量指数(BMI)等基础条件是影响患者预后的相关因素，但这些因素具有不可控性，需要寻找固定有效的评估标志物进行观察，通过观察及时变换治疗方案，减少患者术后并发症发生情况，促进患者预后恢复。随着医疗技术的进一步发展，有研究指出机体免疫炎症反应与全身营养状态指标能够对恶性肿瘤术后并发症及预后风险评估产生关键作用[3]。中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)是系统炎症反应的有效指标，与诸如胃癌、肺癌等多项肿瘤预后相关；预后营养指数(OPNI)早期用来评估外科手术患者营养状况及手术并发症，与肿瘤预后情况密切相关，可以有效判断患者预后风险[4-5]。本研究旨在探讨腹腔镜下根治性全膀胱切除术加尿流改道术治疗膀胱癌患者的疗效及OPNI、NLR检测的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年6月于韩城市人民医院行腹腔镜下根治性全膀胱切除术加尿流改道术的120例膀胱癌患者的诊疗资料。其中男性97例，女性23例；年龄41～83岁，平均(63.35±9.27)岁；BMI平均(22.73±2.81)kg/m2。依据患者工作特征曲线(ROC曲线)确定OPNI和NLR的最佳分界点，将其分为OPNI低组(OPNI＜46.93，85例)和OPNI高组(OPNI≥46.93，35 例)、NLR 低组(NLR＜2.50，57 例)和NLR高组(NLR≥2.50，63例)。纳入标准：①术后病理证实为膀胱癌；②术前血常规正常无感染情况；③临床资料完整。排除标准：①术前接受过放化疗；②随访资料不完整或无；③围术期发生严重并发症。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 整理收集所有患者的诊疗资料，包括年龄、性别、BMI、吸烟史、肿瘤及病理情况等。患者手术治疗前进行血常规检查，根据患者检查结果计算OPNI及NLR，OPNI=白蛋白值(g/L)+5×淋巴细胞总数(109/L)，NLR=中性粒细胞总数(109/L)/淋巴细胞总数(109/L)。

1.2.2 手术方法 ①患者采取仰卧位，为患者进行全身麻醉，麻醉效果出现后在患者脐下正中位置进行切口，长度约为1 cm；②为患者进行套管置入，套管长度一般在10 cm，该套管即为腹腔镜入口通道；③于患者腹部两侧髂骨前上棘3 cm、脐下5 cm左右的位置，分别置入4个套管，通过腹腔镜支持，清除周围膀胱结，随后开始根治性膀胱切除手术；④手术通道进入患者腹腔，取出长度约为40 cm的回肠，以纵行手术通道剖开进行“M”型折叠，使用可吸收手术缝合线进行内翻缝合，形成贮尿囊；⑤两侧输尿管末端打开切口，先将人工反流乳头置于贮尿囊内1 cm位置，将输尿管外膜肌层与贮尿囊以缝线进行缝合，输尿管连接口语单J管相接引出体外；⑥将患者贮尿囊底部开口，将新膀胱置入患者盆腔，恢复腹膜连续性，通过腹腔镜观察新膀胱是否与尿道端口吻合，留置尿管。置尿管及支架需术后2～4周拔除。

1.2.3 随访方法 患者预后恢复期间对患者进行上门随访或门诊随访，术后1年内随访3～6次，之后每12个月随访1～2次。随访内容包含患者血常规、生化、腹盆腔超声及CT检查。末次随访时间为2019年6月。无复发生存时间即患者首次确诊膀胱癌至术后治疗首次复发时间，而未复发时间至患者死亡为术后随访截止时间。

1.3 观察指标 比较四组患者的临床特征和术后1～3年预后情况，并评估OPNI及NLR对患者预后的预测价值。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用Cox比例风险模型进行单、多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OPNI分组患者的临床特征比较 OPNI高、低两组患者的年龄、BMI比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者的性别、吸烟情况、肿瘤大小、肿瘤数量、病理分级及病理分期比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 OPNI分组患者的临床特征比较[±s，例(%)]

表1 OPNI分组患者的临床特征比较[±s，例(%)]

性别男性女性BMI(kg/m2)吸烟有无肿瘤大小(cm)＜3≥3肿瘤数量少发多发病理分级低级别高级别病理分期T0 T1 2.94)7.06)74(87.06)11(12.94)21.78±2.90 37(43.53)48(56.47)19(22.35)66(77.65)39(45.88)46(54.12)14(16.47)71(83.53)44(51.76)41(48.24)17(48.57)18(51.43)30(85.71)5(14.29)23.19±3.12 10(28.57)25(71.43)10(28.57)25(71.43)13(37.14)22(62.86)9(25.71)26(74.29)21(60.00)14(40.00)5.430 0.203 8.725 3.006 0.479 2.526 2.329 1.143 0.018 0.659 0.006 0.075 0.492 0.114 0.131 0.292

2.2 NLR分组患者的临床特征比较 NLR高、低两组患者的肿瘤大小、肿瘤数量、病理分级及病理分期比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者的年龄、性别、BMI及吸烟情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 NLR分组患者的临床特征比较[±s，例(%)]

表2 NLR分组患者的临床特征比较[±s，例(%)]

因素年龄(岁)＜65≥65性别男性女性BMI(kg/m2)吸烟NLR低组(n=57)NLR高组(n=63)有无28(49.12)29(50.88)47(82.46)10(17.54)22.73±2.92 16(28.07)41(71.93)25(39.68)38(60.32)57(90.48)6(9.52)22.42±3.04 24(38.10)39(61.90)χ2/t值5.430 0.203 8.725 3.006 P值0.018 0.659 0.006 0.075肿瘤大小(cm)＜3≥3肿瘤数量少发多发病理分级低级别高级别病理分期18(31.58)39(68.42)39(68.42)18(31.58)16(28.07)41(71.93)11(17.46)52(82.54)30(47.62)33(52.38)10(15.87)53(84.13)0.479 2.526 2.329 0.492 0.114 0.131 T0 T1 40(70.18)17(29.82)25(39.68)38(60.32)1.1430.292

2.3 OPNI分组患者的术后1～3年无复发生存率比较 OPNI低组患者术后2、3年无复发生存率明显低于OPNI高组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 OPNI分组患者的术后1～3年无复发生存率比较[例(%)]

2.4 NLR分组患者的术后1～3年无复发生存率比较 NLR高组患者术后2、3年无复发生存率明显低于NLR低组，差异有统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 NLR分组患者的术后1～3年无复发生存率比较[例(%)]

2.5 影响患者预后的单因素分析 Cox单因素分析显示：肿瘤大小、肿瘤数量、病理分级、病理分期、OPNI及NLR与患者预后密切相关(P＜0.05)，见表5。

表5 影响患者预后的单因素分析

2.6 影响患者预后的多因素分析 将Cox单因素分析中有统计学意义的因素纳入Cox多因素分析，结果显示：病理分级、OPNI、NLR是影响患者预后的独立危险因素(P＜0.05)，见表6。

表6 影响患者预后的多因素分析

3 讨论

近年来，我国膀胱癌的发病率逐年升高，患者临床症状多表现为血尿、下腹肿痛等，若治疗不及时，会对患者生命安全产生极大威胁[6]。目前，腹腔镜下根治性全膀胱切除术加尿流改道术是膀胱癌治疗最为有效的手段之一，该术式治疗包含膀胱切除、盆腔淋巴结清扫、尿流改道等；但手术时间长，过程较为复杂，且患者预后效果不佳，复发患者甚至出现肿瘤进一步恶化，对患者生命安全造成严重威胁[7-8]。因此，在手术治疗前正确有效对患者预后风险进行评估显得尤为重要。目前，有研究表明，患者机体免疫炎症反应及营养状态与术后患者恶性肿瘤并发症发生率紧密相关，其中具有代表性指标包括OPNI、NLR。

本研究回顾性分析120例腹腔镜下根治性全膀胱切除术加尿流改道术膀胱癌患者的诊疗资料，发现OPNI低组患者术后2、3年无复发生存率均明显低于OPNI高组，NLR高组患者术后2、3年无复发生存率均明显低于NLR低组。分析术前OPNI、NLR检测值对患者术后预后的预测价值，进一步发现术前OPNI、NLR检测值适合作为患者预后不良的独立危险因素予以参考，并且能对治疗方案制定及患者术后护理方式的选择提供一定参考价值。

OPNI以营养与免疫为基础，是专业系统性的评估工具，是评估术后预后的有效预测指标，工具计算以血清白蛋白与外周血淋巴细胞计数为指标进行。肝脏能够合成白蛋白，人体蛋白质摄入不足会导致白蛋白下降，这一指标下降能够作为慢性蛋白质营养不良指标清晰反映患者的机体营养情况；患者近期营养状况同样可以由淋巴细胞总数反映出来，患者免疫功能的下降与机体营养不良均会引起淋巴细胞总数下降[9-10]。OPNI能够反映患者机体营养与免疫状态，当人体病发恶性肿瘤时，其能量处于持续消耗状态，随着肿瘤的进一步恶化，患者营养状态愈发下降，导致免疫功能出现障碍，增加患者围术期并发症发生概率，导致其术后预后恢复效果差[11-12]。本研究显示，患者OPNI的高低与其年龄、BMI有关，低OPNI患者的年龄更大、BMI更为低下，原因可能在与患者年龄高、机体脏器功能退化、合成代谢进一步衰减。通过对患者预后多因素分析，结果显示患者OPNI与患者的预后情况相关，低OPNI指标患者预后情况较差，提示OPNI是能够影响患者预后效果的独立危险因素，对患者预后情况预测及护理方法的选择具有一定临床价值。

目前研究认为，癌症会引起患者机体炎症反应，从而导致相对中性粒细胞升高和淋巴细胞减少，进而导致促血管生成的促血管壁生长因子及抗凋亡因子的增多，而淋巴细胞抗肿瘤活动减弱，致使恶性肿瘤快速发展[13-14]。NLR能够有效反映机体炎症反应，NLR升高表明患者体内中性粒细胞计数升高和(或)淋巴细胞计数降低。其中，中性粒细胞能够通过产生可溶性因子、蛋白酶来加快肿瘤生长，产生血管生长因子促进瘤血管生成，并且能够抑制效应T细胞和NK细胞发挥细胞功能，进一步促进肿瘤的生长与转移；淋巴细胞计数降低表明人体免疫功能下降，对肿瘤的监视抵抗作用下降，使肿瘤转移更为轻松[15-16]。因此，NLR能够清晰反映系统性炎症反应与免疫功能是否完备，高NLR与患者病情及预后呈负相关，可以作为恶性肿瘤预后评判指标。本研究显示，患者NLR的高低与其肿瘤大小、肿瘤数量、病理分级及病理分期有关，高NLR患者的肿瘤直径更大、肿瘤多发、病理级别更高、病理分期更晚。对患者预后进行综合性分析后，提示NLR与患者预后情况相关，高NLR患者预后较差，说明NLR能够作为有效评估指标参与到恶性肿瘤临床治疗当中，判断膀胱癌患者预后恢复情况。

综上所述，腹腔镜下根治性全膀胱切除术加尿流改道术膀胱癌患者术前OPNI、NLR检测可以有效预测患者预后情况，患者OPNI低、NLR高会导致其预后不良，降低术后无复发生存率。病理高级别、OPNI低、NLR高是影响患者预后的独立危险因素，术前OPNI、NLR检测有利于及时采取有效措施改善患者炎症反应和营养状况，对促进患者预后起积极作用。