腹腔镜下结直肠肿瘤手术经自然腔道取标本的临床应用

钦传辉 赵启生 杨贵义 刘华 黄毅 谭翠莲 钱群

自上个世纪90年代初腹腔镜技术应用于结直肠外科手术以来，结直肠微创外科得到迅猛发展，其肿瘤学根治效果也得到广泛认同[1]。传统腹腔镜结直肠肿瘤手术需要5～7 cm腹壁辅助切口来取出标本、置入吻合器抵钉座，切口大小时常因标本情况、肿瘤大小而改变，并可引起切口相关并发症，包括术后疼痛、切口感染、腹壁疝、肠粘连、切口肿瘤细胞种植，影响美容。腹壁无辅助切口手术是追求的目标[2]。我们开展腹腔镜下结直肠肿瘤手术时采取经自然通道法取标本(NOSES)，并与传统腹腔镜方法进行比较，探讨NOSES的可行性、安全性。

对象与方法

一、对象

我院2017年1月～2019年1月期间采用腹腔镜下结直肠手术NOSES 30例，同期采用传统腹腔镜手术的38例。NOSES手术组中，男18例，女12例，年龄27～56岁，平均年龄(45.9±7.1)岁;体重指数(body mass index，BMI)(22.26±4.8)kg/m2;术前MRI及超声内镜检查：T1期4例，T2期18例，T3期8例;肿瘤平均直径(3.52±1.51) cm;良性肿瘤3例，经阴道取标本3例，余经肛门取标本；伴随心血管病3例，糖尿病3例；传统手术组中男22例，女16例，年龄31～55岁，平均年龄(44.5±8.5)岁; BMI(23.5±6.2)km/m2;T1期3例，T2期20例，T3期15例；肿瘤平均直径(3.91±1.68) cm;良性肿瘤1例，伴随心血管病4例、糖尿病3例。 纳入标准 ：(1)符合常规腹腔镜手术要求的乙状结肠、直肠肿瘤病人；(2)年龄≤ 60 岁；(3)术前CT、MRI或超声内镜评估显示肿瘤浸润深度为T1～T3，经直肠NOSES术的标本环周直径≤4 cm，经阴道标本环周直径3～5 cm，内脏脂肪厚度适宜;(4)胸部CT 和腹盆腔MRI增强等检查中未发现肿瘤转移及侵犯邻近器官。该项目获得我院伦理委员会审批，并取得病人知情同意。排除标准：不适合常规腹腔镜手术；肿瘤分期偏晚、病灶直径较大、肥胖病人(BMI≥30kg/m2)，肠系膜肥厚；辅助检查提示肿瘤侵犯邻近脏器或远处有转移病例；未婚未育或已婚计划再育的女性。两组年龄、性别、BMI指数、肿瘤T分期、肿瘤直径、合并症等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人基本情况比较

二、方法

1.术前1天肠道准备，全身麻醉，取头低足高截石位。手术入路均采用五孔法，依次游离结直肠系膜、乙状结肠和裸化肠系膜下动、静脉，最后裸化结直肠。两组手术均遵循无瘤操作原则。

图1 经肛门直肠取标本 图2 切除直肠肿瘤肠管 图3 置入吻合器底钉座 图4 术后无腹壁辅助切口 图5 将直肠向外翻拖出 图6 闭合远端直肠残端

2.传统腹腔镜组：主操作孔进入切割吻合器在肿瘤下缘≥2.0 cm处离断肠管，在左下腹或耻骨联合上方做一长5～7 cm的切口并经此处取出标本，距肿瘤上缘约10 cm处以荷包钳夹闭，将肠管切断，移除含肿瘤的肠管，穿入荷包缝线，近端肠管内置入抵钉座，收紧荷包线打结固定。会阴部手术医师消毒会阴部并扩肛，用稀释络合碘水灌洗直肠腔，将管形吻合器经肛门置入，完成对接吻合。

3.NOSES组：(1)如乙状结肠较长，会阴部手术医师再次消毒会阴部并尽量扩肛，用稀释碘伏灌洗肛管直肠腔，在距肿瘤下缘2～3 cm处切断肠管，将近端经肛门拖出，直视下于预定部位切断近端肠管并置入抵钉座，收紧荷包后送回盆腔；远端直肠予闭合器闭合，经肛门置入管形吻合器完成吻合(图1、2、3、4)。(2)外翻式直肠经肛门拖出，适应于中下段直肠肿瘤，腹腔镜下按TME原则游离至盆底后，闭合切断近端肠管，经肛门置入卵圆钳钳夹住肠管断端，将直肠向外翻拖出，直视下切开肿瘤远端肠管去除标本；近端肠管自直肠切开处拉出并于体外置入抵钉座，将近端肠管送回盆腔并闭合远端直肠断端(图5)。(3)如乙状结肠较短，不能拖出肛门外，于近端肠管处用切割缝合器切断直肠，将直肠内翻拖出肛门外，于肿瘤下缘2 cm处切断直肠后，经肛门将抵钉座置入，腹腔镜下纵形切开近端肠管，置入钉砧头(尖端预先系好丝线)，牵引丝线并在贴近丝线处闭合切断肠管，提拉丝线将钉砧头固定行荷包缝合，远端直肠残端用缝合器闭合，再在腹腔镜直视下经肛门放入管形吻合器对接完成吻合(图6)。(4)经阴道途径：其中3例肿瘤直径偏大不能经肛门拖出者，用3‰碘伏液消毒阴道壁后，腹腔镜下超声刀横行切开阴道后穹窿3～4 cm，经穿刺鞘置入腔镜保护套，由卵圆钳经阴道取出，再置入抵钉座并荷包缝合，自阴道伸入有齿卵圆钳钳夹直肠标本，经腔镜保护套拖出体外，阴道壁切口在腔镜下予4-0倒刺线连续缝合阴道切口并折返后再连续缝合加强，缝合后行阴道指诊检查切口是否缝合确切，并在阴道内填塞2块碘伏纱团，术后第3天取出。

4.术后处理：手术后均做充气试验，注入生理盐水，确保盆腔内水超过吻合口，再经肛门充气，观察水面是否有气泡冒出以检查吻合情况；如无异常即行腹腔冲洗并留置引流管及肛管。

5.观察指标：包括年龄、性别和肿瘤T分期、肿瘤直径、手术时间、出血量、术后肠道功能恢复、住院时间以及术后并发症发生率。肠道功能恢复为询问肛门首次排气、恢复进食所需时间；术后并发症包括吻合口漏、腹盆腔感染、切口感染、切口疝、吻合口出血、肠梗阻等。

三、 统计学方法

结 果

1.两组病人手术结果比较见表2。两组病人均按照预期目标完成手术，无中转其他术式者。两组手术时间、出血量比较差异无有统计学意义(P>0.05);NOSES组术后肠道功能恢复时间、住院时间均短于传统腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组术后并发症比较：NOSES组术后2例发生并发症，吻合口出血、术后炎性肠梗阻各1例，均经保守治疗后好转；传统腹腔镜组术后3例发生并发症，1例为术后伤口感染，经伤口引流换药处理好转，另2例为术后肠梗阻和术后吻合口漏，经禁食、奥曲肽泵入、营养支持、引流冲洗等保守治疗后康复出院。两组并发症发生率分别为6.67% 和 7.89%，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组病人手术结果比较

讨 论

随着外科技术的进步，根治、精准、快速康复、减少手术相关并发症、提高生存质量是目前微创外科研究的热点。传统腹腔镜结直肠手术需行腹部小切口取出标本，并发症总的发生率为1%～38%[3]，其中切口感染发生率约为9%[4]，腹壁疝发生率为0.5%～2.0%[5]，切口种植发生率为0～3.9%[6]。并发症的发生削弱了腔镜手术的微创优势。

NOSES的出现让微创外科进入了一个新的领域。有学者在1993年报道了经直肠取出标本的腹腔镜结肠切除术[7]，该术式即引起了广大外科医生的兴趣；其与传统腔镜手术最大不同在于标本经自然腔道(肛门、阴道)取出，根据取标本和肠道重建的不同方式[8]，分为：(1)外翻切除式：将标本经直肠外翻至体外，在体外切除标本，主要适用较低位直肠；(2)拉出切除式：将标本经(肛门、阴道)拉出体外，在体外切除标本，主要适用中位直肠；(3)切除拖出式：先在体内切除标本，再经(肛门、阴道)拖出体外，适应范围较广，适用于高位直肠及结肠切除。术式选择起决定性因素的是肿瘤的位置及大小。

本研究中，我们纳入NOSES组病人肿瘤直径均<5 cm，未穿透肠壁，BMI<30 kg/m2，术中经肛门取标本前常规扩肛至四指头宽，均成功取出标本。虽然NOSES组手术操作时增加了裸化肠管和经自然腔道取出标本的时间，但避免了传统腹壁切开及缝合关闭的时间；在手术平均时间、出血量上两组差异无统计学意义；至于NOSES是否遵循了无菌、无瘤原则，肠道重建是否会增加难度等，其实每一项技术都有优缺点[9]，理论上讲，肠腔开放后内容物易外溢，污染腹腔，会产生感染脓肿，甚至吻合口漏。有研究证实，NOSES并不增加术后腹腔感染及肿瘤种植转移的概率[10]。岳晔玮等[11]报道，置入腔镜套以形成取标本通道可预防肿瘤细胞种植，防止直肠断端经肛门时逆行污染。本研究结果显示，NOSES组采取此法未发生术后腹腔感染及吻合口漏，与Ngu等[12]报道的一致。

NOSES因无腹壁辅助伤口，减少了切口对腹壁感觉神经的损伤，减轻病人术后疼痛，避免了外科副损伤，病人可不再担心伤口疼痛和裂开感染，无心理负担，而敢于早下床活动和有效咳嗽，促进胃肠蠕动，这有助于肠道功能的早期恢复和避免深静脉血栓形成。张焕标等[13]报道NOSES使排气时间提前，早进食，早恢复肠内营养以利于术后肠功能的恢复；本研究中NOSES组术后首次排气时间、住院时间均较传统腹腔镜组缩短，并且差异有统计学意义。本组资料中，传统组有1例出现伤口感染，虽然两组并发症的差异无统计学意义，但NOSES因无辅助切口避免了腹部切口感染、切口疝的发生，也不增加吻合口相关并发症，对瘢痕体质病人，可避免伤口形成瘢痕影响美观，达到了微创、美容相结合的良好效果；呼应了快速康复理念，满足了病人对于减少创伤的需求[10]。

NOSES可以称为“微创中的微创”，它将腔镜手术的微创优势发挥到了极致。本研究结果表明，NOSES安全、可行的。随着医学的发展和技术的成熟，这类术式将越来越被广泛接受[14]。