右美托咪定在侧卧位静脉麻醉下混合痔切除术中的应用

张江川 张春梅

手术切除是目前治疗混合痔的最常用手段，其中侧卧位为其常用体位之一，能够充分显露手术视野，利于手术操作[1]。肛门的局部神经末梢较为丰富，齿状线以下的感觉敏锐，对疼痛的敏感性高[2]。因此混合痔切除术围手术的麻醉有重要作用，常规静脉麻醉具有安全、简便易行等特点，但镇痛效果不甚理想。右美托咪定能够抑制去甲肾上腺素递质的释放，抑制交感神经活性，起到镇静、镇痛和抗交感作用[3]。本研究主要分析右美托咪定在侧卧位静脉麻醉下混合痔切除术的应用。

对象与方法

一、对象

2018年5月～2019年7月我院接受混合痔切除术治疗的病人60例，纳入标准[4]：经症状、直肠指检及内窥镜检查确诊；既往无肛门手术史及肛门外伤史；心脑、消化、呼吸、血液及泌尿等系统无明显病变；ASA为Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：肛管、直肠及结肠等器质性病变；肛裂、肛周脓肿及肛瘘等肛周疾病；肛门功能及形态异常；镇静、镇痛药物滥用或依赖；腹泻或者便秘；妊娠、哺乳及月经期妇女。60例病人依据随机数字表法分为对照组和研究组，每组30例。对照组男17例，女13例；年龄25～65岁，平均(45.61±5.86)岁；体质量指数(21.77±0.53)kg/m2；病程1～17年，平均(10.97±1.35)年；ASA：Ⅰ级18例、Ⅱ级12例。研究组男14例，女16例；年龄26～67岁，平均(46.42±5.29)岁；体质量指数(21.98±0.46)kg/m2；病程1～15年，平均(10.83±1.48)年；ASA：Ⅰ级14例、Ⅱ级16例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究病人及家属均签署知情同意书，且通过医院伦理委员会批准。

二、方法

1.麻醉方法：均采用混合痔切除术，取左侧卧位。清洁灌肠，禁食8小时。对照组麻醉诱导2 mg/kg异丙酚，麻醉维持：瑞芬太尼2ng/ml加异丙酚2 μg/ml；研究组麻醉诱导2 mg/kg异丙酚，麻醉维持：瑞芬太尼2 ng/ml加右美托咪定0.4 μg/min。手术结束时停用所有麻醉药物。

表3 两组不同时间点HR、MAP和BIS比较

2.观察指标：记录两组瑞芬太尼、异丙酚用量，呼吸恢复正常时间和清醒时间，麻醉诱导前、手术开始后10分钟时心率(HR)、平均动脉压(MAP)和脑电双频指数(BIS)，于术后1小时和术后24小时评价视觉模拟评分(VAS)[5]：总分为0～10分，分数越高表明疼痛越明显。统计病人术后恶心呕吐、心动过缓、低血压发生情况。

三、统计学分析

结 果

1.两组瑞芬太尼、异丙酚用量比较见表1。结果表明，研究组异丙酚、瑞芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组瑞芬太尼、异丙酚用量比较

2.两组麻醉苏醒质量比较见表2。结果表明，两组呼吸恢复正常时间、清醒时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组麻醉苏醒质量比较，min)

3.两组不同时间点HR、MAP和BIS比较见表3。结果表明，麻醉诱导前，两组HR、MAP和BIS比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术开始后10分钟时，两组HR、MAP均上升，研究组低于对照组，手术开始后10分钟时BIS均下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组VAS评分比较见表4。结果表明，术后1小时、4小时，研究组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组VAS评分比较)

5.两组术后不良反应发生情况比较见表5。结果表明，两组均有恶心呕吐、心动过缓、低血压发生，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组术后不良反应发生情况比较[例(%)]

讨 论

混合痔为痔疮的严重类型，可引起多种症状，手术切除痔核仍是目前最常用的治疗手段，既往多在截石位下进行，但此体位容易发生舌后坠和呛咳反射，近年来侧卧位已成为肛肠科手术的常用体位，由于关节弯曲及血管旋转，可减少回心血量，降低心排血量[6]。

良好的手术麻醉是混合痔手术成功的关键，应尽可能地确保肛管松弛术野暴露良好和手术区域无痛觉。常规局部浸润麻醉的范围较小，对括约肌的肌松不足，通过加大用药剂量扩大浸润范围又可能增加麻醉风险[7]。

有研究表明，静脉麻醉在此类手术中有一定优势[8]，多选择易排泄、短效和无蓄积的药物，其中异丙酚具有麻醉诱导作用。瑞芬太尼可减轻或解除疼痛，并缓解病人对疼痛的应激反应[9]。二者联合能够减少麻醉药物用量，延长作用持续时间，显著提高静脉麻醉的安全性。另有研究表明，在异丙酚联合瑞芬太尼基础上复合右美托咪定不仅能够提高麻醉效果，且可降低麻醉诱导和术中维持时异丙酚的用量[10]。本结果显示，右美托咪定组异丙酚和瑞芬太尼用量相对较少，证实其可减少麻醉药物用量，考虑与其和麻醉药有一定的协同作用，从而在增强作用同时能够减少药物剂量。

据文献报道，右美托咪定的镇静作用易控性强[11]，易于外界唤醒。本研究结果显示，右美托咪定在改善病人麻醉恢复质量的同时，并未延迟病人呼吸恢复正常和清醒时间。右美托咪定的半衰期短，有抗交感作用，可抑制气管插管所致的心血管反应，维持术中血流动力学的平稳[12]。术中操作能够引起交感神经的兴奋，导致血流动力学波动，本研究结果显示，两组手术开始10 min时MAP和HR均较麻醉诱导前上升，但右美托咪定组MAP、HR相对较低，考虑与右美托咪定组能够减少异丙酚的用量，减轻异丙酚所致的血管舒张作用，维持MAP和HR的相对稳定状态。相关研究发现，多种麻醉药物能够直接作用于心血管，单纯通过血液动力学指标难以直观反映麻醉深度[13]。本研究中，右美托咪定组BIS值在气管插管时显著低于异丙酚复合瑞芬太尼组，提示其具有明显的镇静作用。本结果显示，右美托咪定能够明显减轻病人术后不适及疼痛[14]。右美托咪定组无心动过缓发生，仅少数病人发生低血压、恶心呕吐和心动过速，可能和右美托咪定的剂量及给药速度适量有关。