目标导向液体治疗重症胸部创伤并创伤性休克的临床效果

古长维，党旭升，刘 仲，寨 旭，党晓燕

(西安交通大学第二附属医院急诊科，西安 710004)

重症胸部创伤一般是由于高空坠落、交通事故、利器割伤、严重挤压等因素造成的，随着经济的发展，其发生率也在不断上升。重症胸部创伤的特点是发生突然、创伤严重、病死率高，创伤性休克是最常见的一种并发症[1-2]，在急诊科抢救重症胸部创伤患者，液体复苏是抢救成功的关键。既往对开放性液体复苏及限制性液体复苏均有相关研究[3-4]，但在急诊科采用目标导向液体治疗重症胸部创伤的报道较少，本文选取相关病例，研究目标导向液体治疗重症胸部创伤的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择西安交通大学第二附属医院2017年8月至2019年5月收治的70例患者，在入院时经临床诊断均确诊为重症胸部创伤并创伤性休克，患者或其家属同意参加本次研究并签署知情书，排除有精神疾病患者或有其他疾病患者。按随机数字表法将70例患者分为对照组和观察组，每组35例。对照组，男19例，女16例，年龄23～40岁，平均(27.6±5.8)岁；受伤类型：利器割伤2例，高空坠落伤8例，交通事故创伤25例(其中合并严重挤压伤3例)。观察组，男20例，女15例，年龄21～43岁，平均(26.5±6.2)岁；受伤类型：利器割伤2例，高空坠落伤9例，交通事故创伤24例(其中合并严重挤压伤2例)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 治疗方法

所有患者入院时均进行术前准备措施，包括对创伤进行包扎处理，必要情况下，放置胸腔闭式引流管，并完善术前检查。对照组患者先进行常规治疗，包括使用激素、抗生素和配血等，采用开放式液体复苏的治疗策略以将患者收缩压提升并维持在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为目标[5]，仅在即将手术前离开急诊抢救单元时采用全身电阻抗心输出量测量系统(仪器型号：NICaS CS，NI-Medical，以色列)检测患者的血流动力学指标平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)和每搏变异度(SVV)。观察组患者在进行各种术前准备时,同时在急诊抢救单元立即使用全身电阻抗心输出量测量系统对患者的血流动力学进行监测，在监测期间内重点检测患者MAP、CI和SVV。根据监测数据进行目标导向液体复苏治疗，如SVV<13%，在15 min内补液200 mL，此时如CI<2.5 L·min-1·m-2或下降则给予正性肌力药(多巴酚丁胺3～5μg·kg-1·min-1)，如MAP<65mmHg则给予缩血管药物(去甲肾上腺素0.05～0.1 μg·kg-1·min-1)，并根据血流动力学监测结果循环监测并给予相应治疗[6-8]。此后2组接受急诊手术治疗。

1.3 全身电阻抗心输出量测量系统检测方法

使用专用的电极按照手腕-脚踝(手腕内侧桡动脉上方和(或)内踝胫后动脉上方)的方式放置。在某些情况下(如存在外周水肿或外周血管疾病)，可将传感器置于四肢中的两肢,尽量避免电极置于双下肢。

1.4 观察指标

1)观察2组患者经不同液体复苏模式治疗后的MAP、CI、SVV及补液量；2)观察2组患者术后核心体温、凝血功能指标、血气pH值,其中凝血功能指标包括凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血酶时间(APTT)；3)对比2组患者术后临床总有效率；4)观察2组患者术后并发症发生情况，包括炎症反应、多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、术口渗血等；5)比较2组患者伤口恢复时间。

1.5 疗效判定标准

患者休克症状消失，生命体征平稳，伤口愈合良好判定为显效；患者休克症状消失，生命体征趋向平稳，1周内伤口发生轻微炎症反应、术口渗血等情况判定为有效；未及上述标准，需呼吸机辅助判定为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者术前血流动力学指标比较

2组患者术前SVV、CI及补液量比较差异均有统计学意义(P<0.05)，2组MBP比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术前血流动力学指标比较

2.2 2组患者临床治疗效果比较

2组患者经过急诊手术治疗后，观察组患者总有效率为85.71%，明显高于对照组的60.00%(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者临床治疗效果比较

2.3 2组患者术后核心体温、凝血功能指标及血气pH值比较

观察组患者术后PT和APTT均短于对照组(P<0.05)，而2组患者术后核心体温及血气pH比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者术后核心体温、凝血功能指标及血气pH值比较

2.4 2组患者术后并发症发生情况比较

观察组患者术后并发症发生率为17.14%，明显低于对照组的45.71%(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生情况比较

2.5 2组患者伤口恢复时间比较

观察组伤口恢复时间为(5.42±0.28)d，与对照组的(6.36±0.61)d比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来，受交通事故、高空坠落等种种因素影响，重症胸部创伤患者不断增多，由于该病的特点是发生突然且创伤较重，同时大多数患者伴有创伤性休克症状，病死率较高。因此在急诊抢救该类患者时，针对液体复苏既往采取了开放性液体复苏、限制性液体复苏及目标导向液体复苏的策略。开放性液体复苏可以导致大量液体进入患者第三间隙、稀释凝血因子等情况从而导致疾病进一步恶化[9]，而限制性液体复苏与开放性液体复苏的区别在于是否补充在应激状态下进入第三间隙的液体量。但是两者在临床中往往难以界定[10]，因此《外科病人围手术期液体治疗专家共识(2015)》[7]认为目标导向的液体治疗更有利于治疗。目标导向液体治疗已被加速康复外科的理念所认可[11]，目前在较大手术的术中麻醉及术后ICU阶段实施该项治疗方案已有大量的研究和数据支持，采用目标导向液体治疗能够减少患者住院时间、住院费用等[12-16]。

然而，在急诊科进行目标导向液体治疗复苏，所需要解决的最大问题是，如何获得更多的血流动力学参数。在急诊抢救单元，要求采用的设备简便、易行，最好为无创或微创。本研究采用全身电阻抗心输出量测量系统对患者进行血流动力学监测，根据既往的研究[17-18]，该系统测量患者的血流动力学参数与有创方法相比拥有良好的相关性。本研究发现，尽管2组MAP比较差异无统计学意义，但2组SVV及CI比较差异有统计学意义，说明尽管患者的MAP处于较好水平，但有效循环血容量及组织灌注仍不足。创伤患者的低血容量性休克，如未得到有效改善，可以导致患者出现创伤后凝血功能障碍及凝血病[19]，其后进一步恶化导致创伤死亡三联征。本研究发现在经过目标导向液体复苏后急诊手术的患者凝血功能较开放性补液较好，但患者核心体温及血气pH值与采用开放式液体复苏患者无明显差异，可能与术中麻醉医师发现部分患者存在有效循环血容量不足后，积极纠正有关。

本研究发现，经过不同液体治疗方案后，观察组患者显效14例，有效16例，总有效30例(85.71%)，对照组患者显效10例，有效11例，总有效21例(60.0%)，观察组总有效率优于对照组(P<0.05)；观察组患者伤口恢复时间为(5.42±0.28)d，短于对照组的(6.36±0.61)d(P<0.05)；术后观察组并发症发生率为17.14%，其中2例炎症反应，1例ARDS，3例术口渗血；对照组并发症发生率为45.71%，其中4例炎症反应，2例MODS，3例ARDS，7例术口渗血，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。而相关研究[20]发现，SVV指导的液体治疗能够改善胸部手术患者的预后。因此笔者认为，目标导向液体复苏能够维持循环有效血容量，保证组织灌注，从而达到改善患者预后的效果。

综上所述，对重症胸部创伤并创伤性休克患者采取目标导向液体复苏治疗，可有效提高临床治疗效率，缩短伤口恢复时间，减少并发症，为患者预后恢复创造良好条件。