3种非胃镜评分系统对Mallory-Weiss综合征临床干预及预后的预测

黄 骥，魏应凤，汤建华，温建军，刘有顺

(南昌大学附属赣州医院 a.中医科； b.消化内科，江西 赣州 341000)

Mallory-Weiss综合征(Mallory-Weiss syndrome，MWS)由MALLORY和WEISS于1929年首先描述，指由于频繁的剧烈呕吐或腹内压骤然升高导致食管下段和(或)食管-胃贲门连接处或胃黏膜撕裂而引起的以上消化道出血为主的症候群[1-2]。MWS是急性非静脉曲张性上消化道出血(Non-variceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB)的常见病因之一，占比可达5%～15%[3-4]。伴随着胃镜技术的发展及NVUGIB患者胃镜检查时间的前移，大部分NVUGIB患者均可在24 h内接受内镜检查及干预，越来越多的活动性出血病灶被诊断及在内镜下干预[5-7]。而且，许多MWS患者出血可自愈而无需手术治疗及胃镜干预[8-9]。但与消化性溃疡出血相比，MWS具有更高的中重度并发症率及内镜干预率[10]，且MWS属于内科急症，出血迅速，严重者可发生休克甚至死亡。因此，及早正确评估MWS患者的出血情况和危险程度在临床治疗中具有重要意义。

多个NVUGIB指南及专家共识[5-7]建议应用Glasgow-Blatchford评分(GBS)、Rockall评分(RS)进行分层管理。但因需结合胃镜检查而限制了RS在临床中的快速应用[11]。有研究[11]证实内镜前Rockall评分(PeRS)、AIMS65也可用于指导NVUGIB分层管理及预后判断，但目前主要应用于消化性溃疡出血患者。仅少量研究[9,12]认为GBS可预测MWS患者输血、内镜止血、住院、再出血。但AIMS65及PeRS是否和GBS一样可应用于MWS患者入院快速评估，以及这3种评分系统是否可用于预测MWS患者的临床干预、结局及预测能力如何，尚缺乏相关研究证据。本文以117例MWS患者为研究对象，探讨AIMS65、GBS及PeRS 3种非胃镜评分系统对患者临床干预(胃镜止血、输血、中心静脉置管、重症化、高剂量质子泵抑制剂—808方案)和预后(再出血和死亡)的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选标准：1)临床表现以呕血和(或)黑便为主；2)研究期间连续入住南昌大学附属赣州医院且经胃镜证实为MWS者；3)入院72 h内完成胃镜检查和(或)胃镜止血术；4)均已自愿签署相关知情同意书；5)年龄均大于14周岁。

排除标准：1)病历资料不完整者；2)未行胃镜检查，疑诊MWS者；3)合并消化性溃疡出血者；4)合并食管胃静脉曲张破裂出血者；5)全身性疾病致出血者。

回顾性收集2014年7月至2019年7月南昌大学附属赣州医院消化内科胃镜检查确诊的117例MWS患者，所有患者均在72 h内完成胃镜检查，无患者接受外科手术及介入止血。

1.2 研究方法

回顾性收集入选117例MWS患者临床病历资料，包括姓名、性别、年龄、生命体征、病史、临床症状、化验指标、内镜检查结果、Forrest分级、病情转归、胃镜止血、输血、中心静脉置管、重症化、高剂量质子泵抑制剂使用(808方案)等，并根据患者入院时临床资料予AIMS65、GBS、PeRS评分系统进行评分。

1.3 观察指标及标准

1)输悬浮红细胞指征：出现明显的血流动力学不稳定迹象的患者，即心率≥120 次·min-1、收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或收缩压下降幅度>30 mmHg；患者血红蛋白浓度<70 g·L-1，血细胞比容<25%，如果患者≥65岁，合并心肌缺血和慢性阻塞性肺疾病，可考虑放宽指征；采取限制性输血(目标为血红蛋白浓度为70～90 g·L-1)[5]。2)再出血：指住院期间于首次MWS成功止血(经药物或内镜止血，活动性出血停止，不再呕血、黑便，血流动力学恢复，输血后血红蛋白升高，病情平稳)后再次发生呕血、黑便、血流动力学不稳定等，并经胃镜确诊为病灶再出血的MWS患者[8]。3)胃镜止血：患者接受胃镜下药物喷洒、热疗、钛夹止血、套扎等止血治疗[10]。4)高剂量质子泵抑制剂(808方案)：静脉应用大剂量埃索美拉唑(80 mg静脉快速滴注+8 mg·h-1持续静脉微量泵入)[5,7]。5)死亡：本研究中指住院期间死亡。6)重症化：需转入或直接收入重症病房进行治疗的患者[13]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0及Medcalc(16.4.3版本)统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料用率(%)表示。应用ROC曲线下面积(AUC)来比较3种评分系统对MWS患者临床干预及结局的预测值。AUC为0.5表示无预测能力，1.0则表示有出色的预测能力。AUC采用Delong检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的临床资料分析

入选117例MWS患者中，男99例(84.6%)；年龄17～85岁，平均(49.6±15.2)岁；住院时间1～30 d，平均(8.9±5.2)d；无患者接受外科手术及介入止血；酗酒为MWS最常见病因，高达51.3%的患者发病前有酗酒病史，其中男、女比例分别为57.6%和16.7%；Forrest分级Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ分别为4例、34例、10例、37例、15例、17例；血红蛋白浓度38～169 g·L-1，平均(104.4±32.3)g·L-1；14例患者接受ICU治疗；28例行深静脉穿刺置管术；35例输注悬浮红细胞；81例接受内镜下止血治疗(18例喷洒去甲肾上腺素、54例钛夹、4例去甲肾上腺素联合钛夹、5例套扎)；68例接受808方案治疗；18例患者止血5～7 d后接受胃镜复查，13例合并潜在的胃肠疾病(非萎缩性胃炎9例，十二指肠溃疡3例，十二指肠球炎2例，食管裂孔疝1例，胃息肉1例)；其中3例药物治疗再出血经胃镜下钛夹成功止血；3例死亡。见表1。

表1 117例MWS患者的临床资料

表1(续)

2.2 3种评分系统对MWS患者临床干预及预后的分析

3种评分系统对不同临床干预和预后预测绘制了ROC曲线图。见图1。GBS预测MWS患者中心静脉置管、重症化、输血、高剂量质子泵抑制剂/808方案的AUC(P)分为0.814(0.046)、0.907(0.033)、0.825(0.04)、0.707(0.049)，表明GBS可预测这些临床干预；但AIMS65及PeRS预测上述临床干预的价值有限(均P>0.05)；AIMS65、GBS及PeRS预测MWS患者死亡AUC(P)分为0.971(0.02)、0.993(0.008)及0.978(0.014)，表明3种评分系统均可有效预测MWS患者死亡；3种评分系统预测胃镜下止血及再出血的价值有限(均P>0.05)。见表2。

表2 3种评分系统对患者临床干预及结局的预测分析

2.3 3种评分系统对MWS患者死亡预测结果的比较

比较3种评分系统对MWS患者死亡ROC曲线图下面积AUC，结果显示：AIMS65、GBS、PeRS对死亡均具有较高的预测价值，AUC均大于0.95，但其预测能力差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

3 讨论

MWS是由于反复发作的呕吐引起粘膜撕裂导致的出血，是常见的一种NVUGIB疾病[2,14]，其最常见的病因为酗酒。本研究结果显示酗酒也是第一病因，占比高达51.3%，但女性患者中，酗酒比例仅为16.7%，仅次于急性胃肠炎、消化系溃疡。因此，急性胃肠炎、消化性溃疡、食管炎等胃肠疾病可能是MWS的另一类主要病因，故MWS患者接受胃镜检查时应明确是否合并有潜在的胃肠疾病，若因出血干扰视野，建议治疗后复查胃镜检查。本研究中18例复查的患者中13例合并潜在的胃肠疾病，高达72.2%的比例提示复查胃镜的重要性。

近期有研究[9,12]表明，GBS≥6或PeRS>2的MWS患者具有较高的住院率、内镜干预率、输血率及再出血率。也有研究[6]表明GBS可用于预测MWS患者输血，但不可预测内镜干预。本研究显示AIMS65、GBS、PeRS对胃镜下止血及再出血的预测价值均有限，但3种评分系统对MWS患者死亡均具有较高的预测价值；仅GBS可有效预测中心静脉置管、重症化、808方案及输血，而AIMS65、PeRS不能有效预测上述临床干预。但是LEE等[9]研究表明PeRS可有效预测输血，与本研究结果有所不同，可能与本院收治的部分患者为县级医院止血困难而转诊的患者及本市县级行政区未设立中心血站有关，转诊患者可能已行充分扩容、补液等治疗，同时本研究输血率仅为29.9%，明显低于韩国的56.8%[12]。对于MWS患者内镜干预的预测仍有争议，还有待进一步研究。

808方案治疗已成为NVUGIB指南推荐的标准治疗方案，质子泵抑制剂相关的不良反应也逐渐被学者们认识[7,15-16]。MWS患者的早期诊断可以提高患者的药物止血成功率，节约医疗资源，也可以降低质子泵抑制剂的不良反应。但遗憾的是，目前尚没有指南及专家共识建议哪些患者需要接受808方案治疗。本研究中，高达41.9%的MWS患者未接受808方案治疗，但无胃镜止血后再出血及需要手术、介入止血的患者。本研究结果首次显示GBS预测MWS患者808方案治疗具有良好的价值，提示急诊室或入院后即时的GBS评分可初步指导质子泵治疗方案的选择，避免质子泵抑制剂使用的不足或过度。

有研究[17]认为，对NVUGIB重症化的预测AIMS65优于GBS、PeRS。但本研究中，AIMS65及PeRS并不能有效预测MWS患者重症化。由于大部分MWS为轻中度出血，且具有自愈性[8]，因此，MWS相比于NVUGIB可能具有更低的重症化率，其理想的重症化评分预测系统可能与NVUGIB不同，而本研究初步证实GBS可能是MWS患者理想的重症化评分预测系统。

中心静脉置管治疗广泛运用于ICU和急诊患者中的液体复苏，但其感染、血栓、出血等风险可能导致患者严重并发症或死亡[18-19]。本研究显示入院时的GBS评分可有效预测MWS患者中心静脉置管的必要性。本研究的中心静脉置管率高于重症化率，而低于输血率及胃镜止血率，所有ICU治疗患者均行中心静脉置管治疗，但有15例MWS患者经中心静脉快速液体复苏、输血、内镜治疗后避免了ICU进一步治疗。因此，早期识别需要中心静脉置管的MWS患者可降低患者重症化率及胃镜止血率。

AIMS65、GBS被广泛运用于预测UGIB患者的死亡。有研究[11,20]表明，AIMS65、GBS对UGIB患者死亡的预测价值相似，AIMS65、GBS、PeRS对NVUGIB患者死亡的预测价值也相似。AIMS65、GBS、PeRS均具有较高的预测价值，且预测能力比较3者无统计学差异。因此，MWS患者死亡预测可依据NVUGIB及UGIB评分系统，明确UGIB出血病因对于预测患者死亡的价值可能有限。但早期识别需要ICU诊治及死亡高危的患者可提高MWS的救治率。

AIMS65、GBS、PeRS评分系统作为MWS患者的非胃镜评分系统，对患者的临床干预及结局的预测能力不同。尽管Rockall评分系统将MWS内镜诊断评为0分，但这与MWS内镜下止血参考Forrest分级是相矛盾的，这可能是PeRS不能预测MWS患者内镜止血等临床预后的主要原因之一[8,21]。AIMS65仅将白蛋白<30 g·L-1、年龄>65岁等变量均赋予1分，白蛋白15 g·L-1与29 g·L-1同样赋予1分，具有明显的“天花板”效应[21-22]。GBS则将纳入的变量予分区间赋予不同分值，同时还考虑了心脏、肝脏等因素，变量纳入全面，避免了“天花板”效应，这可能是GBS预测能力优于PeRS及AIMS65的原因。

综上，3种非胃镜评分系统AIMS65、GBS及PeRS均可预测MWS患者死亡。此外，GBS还可预测MWS患者输血、808方案、死亡、重症化、中心静脉置管临床干预。因此，GBS可能是MWS患者最优的非胃镜评分系统。