经椎弓根皮质骨轨迹螺钉固定术在老年退变性腰椎疾病中的应用

陈云生，潘奇林，陈荣春，伍耀宏，刘 宁，苏桂娣

(南昌大学附属赣州医院脊柱外科，江西 赣州 341000)

随着我国老年社会的到来，老年退变性腰椎疾病越来越多，因其多伴有基础疾病外，常合并有腰柱失稳、骨量减少及骨质疏松等特点，在手术治疗方面，传统椎弓根螺钉固定手术处理后容易发生螺钉松动、拔钉等手术失败的风险[1]，手术干预治疗变得越来越棘手。在2009年，SANTONI等[2]报道了经椎弓根皮质骨轨迹(CBT)的一种新型置钉技术，用于合并有骨质疏松的老年患者后路椎弓根内固定，并获得了良好的临床疗效[3-4]，但由于CBT螺钉的应用时间较短，相关的临床研究少，其可行性、安全性和有效性需待进一步证实。南昌大学附属赣州医院2015年6月至2017年6月，应用该技术治疗了20例老年退变性腰椎疾病患者，现将临床疗效报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择42例老年退变性腰椎疾病患者，纳入标准：年龄≥55岁，双能X线测定腰椎各椎体存在骨量减少或骨质疏松；有严重的腰腿疼痛，保守治疗6个月以上无效，且腰腿痛症状与腰椎退变的影像(X线、CT、MRI等)表现相符；手术减压节段≤2个，内固定涉及椎体≤3个，且为相邻节段；无其他重大合并疾病而不能耐受手术。排除由外伤、肿瘤、结核、Ⅱ度以上椎体滑脱及腰椎畸形等腰椎疾病患者。

42例根据治疗方式不同分为观察组20例和对照组22例。观察组，男8例，女12例，年龄60～81(69.5±6.8)岁；对照组，男9例，女13例，年龄61～78(68.6±5.8)岁。2组主要症状表现为腰痛和(或)下肢疼痛、麻木、肌力减弱等，结合影像表现诊断主要分为腰椎间盘退变伴有腰椎不稳(Ⅰ)、腰椎间盘突出伴椎间孔或侧隐窝骨或软性狭窄(Ⅱ)、腰椎向前滑脱(<Ⅱ度)(Ⅲ)三种疾病。椎体骨密度测定按1994年WHO骨质疏松诊断标准[5]判断。病变处理节段位于L3—S1。术前合并存在的其他系统疾病主要为心血管疾病(高血压病、房性早搏、窦性心律不齐等)、2型糖尿病、慢性支气管炎(或肺气肿)及脑血管疾病(腔隙性脑梗、轻度脑萎缩等)。以上基础疾病均经相关科室会诊及围术期治疗，病情稳定后再进行手术。2组患者术前一般情况比较差异无统计学意义(均P>0.05)，详见表1。

表1 2组患者的一般情况比较

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

观察组采用腰椎后中线入路减压椎间植骨融合联合CBT螺钉内固定术治疗。全身麻醉后，俯卧位，C型臂X线机透视确定腰椎病变节段，作腰椎后正中切口。1)显露：紧贴棘突骨面行双侧椎旁肌剥离，直至暴露关节突内缘及椎板峡部；2)确定CBT螺钉进钉点、进钉方向：经上关节突中心的纵轴与横突下方1 mm处横线的交点为进钉点，细磨钻开口后，以小关节为时钟面，左侧由5点向11—12点方向、右侧由7点向12—1点方向置入直径2 mm的导针，进针方向冠状位由内向外倾5°～15°，矢状位30°～10°，前后位透视见针尖到达椎弓根投影外上缘，侧位透视见针尖穿越椎弓根到达椎体后上约1/3份处判定导针位置良好；3)减压：切除减压节段处的棘突、棘间韧带及椎板，行椎间盘及软骨终板切除，椎间植骨，检查确定手术节段神经根完全松解；4)置CBT螺钉：用3.5 mm丝攻缘导针对钉道攻丝，置入直径4.5～5.0 mm、长度30～35 mm的近段皮质骨螺钉，透视螺钉位置满意后，安装纵向连接杆，适当加压椎间隙，拧紧所有螺帽；5)生理盐水冲洗手术切口，置切口引流管1根，依次缝合切口，以无菌敷料覆盖包扎。

对照组行传统椎弓根螺钉内固定术(PLIF)治疗。以病变椎体间隙为中心，作后正中适当长度的切口，切开皮肤、皮下及腰背筋膜，剥离两侧椎旁肌至双侧小关节突外侧，撑开椎旁肌，充分显露手术野；在C臂机透视下确定手术节段后，按ROY CAMILLE等[6]的方法于目标椎体两侧椎弓根置入传统椎弓根钉(直径6.0～6.5 mm，长度40～50 mm)，透视确定螺钉位置无误；切除棘突及棘间韧带、椎板及关节突内侧半，将神经根和硬膜拉向内侧，切除病变间隙的椎间盘和软骨终板并行椎间植骨，安装钛棒，适当加压、锁紧螺帽固定。再次检查神经完全松解、无活动性出血后，置切口旁引流管1根，逐层关闭切口，无菌敷料覆盖包扎。

1.2.2 术后处理

术后预防切口感染，24～48 h后或引流量小于50 mL·d-1拔除引流管；根据患者术后情况，鼓励患者尽早行直腿抬高锻炼、腰背肌功能锻炼及佩戴腰围保护下离床不负重活动；继续抗骨质疏松及术前基础疾病相关治疗。

1.2.3 术后随访及疗效评价

记录手术时间、手术出血量、手术切口长度及手术并发症。记录手术主要并发症，包括切口愈合不良、脑脊液漏、内植物异常(松动、位置异常、断裂等)及1年后慢性腰痛等。随访患者12～24个月，平均18.5个月。以视觉模拟评分法(VAS)评估患者术前、术后腰腿疼痛程度；采用Oswestry功能障碍指数(ODI)评定(国内常用45分)患者术前、术后的脊柱功能情况。VAS及ODI的改善率计算方法为：(术后评分-术前评分)/术前评分×100%。按SUK等[7]的标准判断植骨融合，必要时加行CT检查。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 减压固定情况

观察组单节段减压固定16例，两节段减压固定4例,典型病例影像表现见图1。对照组单节段减压固定15例，两节段减压固定7例。

2.2 手术时间、手术出血量和手术切口长度

2组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组手术出血量及手术切口长度小于对照组(P<0.001)。见表2。

表2 2组手术时间、手术出血量和手术切口长度比较

2.3 VAS评分和ODI评分

2组术后VAS评分、ODI评分随术后时间逐渐下降，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术后各时间段VAS及ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术前和术后不同时间点的VAS评分和ODI评分比较 分

2.4 术后主要并发症和椎间融合率

观察组并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义(P=0.440)，术后均给予相应处理，未出现重要并发症，见表4。

末次随访时观察组植骨融合率为100.0%(20/20例)，对照组为95.5%(21/22例)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组患者术后主要并发症比较 例

3 讨论

3.1 CBT螺钉技术的临床应用疗效分析

CBT螺钉技术是一种新型胸腰椎椎弓根螺钉置钉方式，与传统椎弓根螺钉置钉技术在进钉点、进钉方向和螺钉形态方面均有明显的不同。相较于传统椎弓根螺钉的不同进钉点和进钉路径，CBT螺钉最大化地接触皮质骨而非松质骨，从而具有更好的把持力，即CBT螺钉通过了椎弓根进钉点背侧皮质骨、椎弓根后部的内侧壁、椎弓根前部的外侧壁以及椎体前侧壁4个皮质骨的接触界面[8-9]。本研究中，虽然CBT螺钉在直径、长度两方面均小于传统椎弓根螺钉，但在术后的随访中未发现螺钉松动或断裂现象，植骨融合率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明CBT螺钉在早期或中远期维持螺钉固定的稳定性能达到牢固的内固定作用。在一些生物力学测试中已证实CBT螺钉具有比传统椎弓根螺钉更好地抗轴向拔出力和力学稳定性[10-12]。因此，对于合并有骨质疏松或骨量减少的老年退变性腰椎疾病的患者来说，应用CBT螺钉固定在术后维持脊柱的稳定性方面具有重要意义。其次，由于CBT螺钉置钉方向为偏头倾及外倾且更靠内的进钉点，所以术中不需要广泛剥离椎旁肌及完全暴露小关节突，这有利于减少手术创伤及避免小关节突区域走行的内侧神经支的损伤[13-14]，同时可避免置钉时对神经根、硬膜囊等损伤的发生。因此，本研究结果显示，观察组手术出血量、切口长度均小于对照组(P<0.001)。

3.2 CBT螺钉临床应用中存在的问题

目前，CBT螺钉技术尚处于初始应用阶段，缺乏大样本、多中心研究报道。虽然初步的临床研究[13，15-17]中显示了其具有较传统椎弓根螺钉手术更小的手术切口、更少的出血量、更小的创伤以及与传统方式无差异的植骨融合率，但是，临床应用中它仍存在一些需要解决的问题。首先，由于CBT螺钉的特殊进钉方向，为确保CBT螺钉置入过程的安全进行，术中需要严格的影像监测[18]，术中透视次数增加，因此，对于早期学习者，会增加手术时间，增加放射损害；其次，在老年退变性脊柱疾病中，常合并有骨质疏松改变、小关节突增生及解剖结构改变，而手术减压过程中，部分或完全关节突被破坏等。这些问题均可导致进钉点并不与理论上的那样容易确定，因此，应用CBT螺钉时，术者要具有丰富的传统椎弓根螺钉置入经验，同时还需要术者熟悉小关节突的解剖，掌握穿刺技术。

总之，CBT螺钉内固定技术用于老年退变性腰椎疾病的手术治疗，能取得满意的临床疗效，固定效果确切，出血少，创伤更小，具有较好的应用可行性。