采用PDCA循环提高重症护理记录书写质量的实践

张莎莎

【摘 要】目的：研究观察采用PDCA循环对提高重症护理记录书写质量的影响。方法：2018年10月至2019年12月，本院对重症护理记录书写质量展开了针对性研究，2018年10月至2019年5月为对照组，实施常规护理，2019年6月至2019年12月为研究组，在常规护理中应用PDCA循环，在研究期间随机收取240份重症护理记录进行对比（研究组、对照组各有120份重症护理记录），分析重症护理记录的书写质量。结果：研究组120份重症护理记录的缺陷发生率小于对照组（P<0.05）;其中轻度缺陷率、中度缺陷率与重度缺陷率均小于对照组（P<0.05）。结论：实施PDCA循环，可有效减少重症护理记录中的缺陷发生情况，可提高重症护理记录的书写质量，值得在临床推广应用。

【关键词】PDCA循环;常规护理;重症护理记录;书写质量

重症护理记录是一种描述医护人员对急危重症患者实施的护理操作记录，是临床为患者服务的佐证之一，也是医患纠纷中的重要证据[1-2]。随着我国各大医疗机构收治的急危重症患者数量的增多，医患纠纷的发生率逐渐增高，重症护理记录的重要性逐步凸显出来。本研究主要探讨分析采用PDCA循环对提高重症护理记录书写质量的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年10月至2019年12月，本院对重症护理记录书写质量展开了针对性研究，2018年10月至2019年5月为对照组，实施常规护理，2019年6月至2019年12月为研究组，在常规护理中应用PDCA循环，在研究期间随机收取240份重症护理记录进行对比。研究期间，均由本院33名护理人员完成患者的日常护理工作与重症护理记录书写工作，33名护理人员均具有较高工作效率、较好的专业水平、较多的护理经验。

1.2 方法

對照组执行常规护理，按照护理工作流程完成护理记录书写工作。研究组在护理期间应用PDCA循环，流程如下：（1）计划阶段：寻找问题：参与研究的护理人员在会议中提出重症护理记录中存在的问题，比如最常见的“药物输注速度与实际输注速度存在差异”、“出入量统计不详细不清晰”、“重症护理记录中的语言使用不当”等。在明确问题后，护理人员进行讨论分析。分析原因：护理人员需明确重症护理记录问题出现的原因，比如书写质量不佳主要的原因在于：护理人员缺乏自我保护意识、法律法规意识，护理人员未充分认识到重症护理记录对重症患者治疗疾病的关键影响，未认识到重症护理记录在医院医疗纠纷中的关键地位。再者，护理人员在收集资料时信息来源有误差，护理人员未及时与患者、家属、主治医生进行沟通交流，导致护理记录与医护记录存在偏差。再者，护理人员的日常工作量比较大，需要同时为多位患者提供服务，且护理人员自身的计算机能力不强，书写思维容易被打断，导致重症护理记录不够连贯[3]。（2）实施阶段：护理部需针对重症护理记录缺陷现象，创建规范、科学、有针对性的重症护理记录书写培训方案，组织护理人员学习相关的法律法规，增强护理人员的法律法规观念与自我保护意识，促使护理人员严格遵循≤电子病历应用管理规范≥要求，按照规定书写合格记录，保证记录的完整性与连贯性[4]。再者，护理部需加强护理管理，强化重症护理记录的监督力度，组建四级质控体系，强化重症护理记录的书写质量。（3）质控小组每月按时检查护理人员的重症护理记录书写质量，进行理性评估，及时找出实施阶段出现的问题，及时改进[5]。（4）处理：定时反馈检查结果，持续改进重症护理记录书写质量中存在的问题。

1.3 观察指标

两组重症护理记录中的缺陷发生率与详细缺陷情况，轻度缺陷：记录中有1-5处错误，但未出现重要错误，比如药物名称错误或是用药剂量错误。中度缺陷：记录中有1-5处常规错误出现，有1-2处的重要错误出现。中度缺陷。重度缺陷：记录中有1-5处常规错误出现，有3处以上的重要错误出现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。

2 结果

研究组120份重症护理记录中有13份记录出现缺陷，对照组120份重症护理记录中有38份记录出现缺陷，研究组120份重症护理记录的缺陷发生率小于对照组（P<0.05）;其中轻度缺陷率、中度缺陷率与重度缺陷率均小于对照组（P<0.05）。详情见下表。

3 讨论

循环管理是一种近年来在临床护理中得到广泛应用的程序化、标准化管理方案，内含四个阶段，在计划阶段明确护理管理中存在的问题，找到问题发生的原因，制定相应的问题解决措施;在实施阶段实施问题解决措施，不断解决护理管理中存在的问题，间接提高临床护理的质量;在检查阶段评估问题解决措施实施的效果，分析实施效果是否达到预期，若未达到预期效果，则效果未达到预期的原因，再次适当调整改革;最后，在处理阶段反馈汇总问题解决措施的实施效果，并在医院中形成系统的循环管理方案，持续改进重症护理记录书写质量中存在的问题。

由上可知，实施循环管理可有效提高危重症护理记录书写质量。

参考文献

陈丽萍.PDCA循环在提高危重症护理记录书写质量中的应用效果分析[J].当代医学，2019，25（36）：178-179.

蔡华娟，丁浩萍.PDCA循环在提高危重症护理记录书写质量中的应用[J].中西医结合护理（中英文），2018，4（4）：160-163.

周璇.运用PDCA循环提高神经外科重症监护室护理文件书写质量的研究[J].东方食疗与保健，2017，（12）：352.

王秀勤.PDCA循环管理在重症医学科护理风险管理中的实施效果分析[J].首都食品与医药，2019，26（16）：177.

孙巧莉，姚艳飞，张玉容.追踪方法学联合PDCA循环管理在重症静脉治疗护理质量管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2019，25（17）：124-126.