人文关怀护理对老年慢性病患者治疗的影响研究

摘 要：随着中国人口老龄化加剧，老年慢性病患者群体比例不断提升，针对老年慢性病患者心理需求而实行的人文关怀护理逐渐引起社会各方面的广泛重视。本文聚焦医护人员对于慢性病患者的话语策略，以成都市X院安宁疗养区治疗理念的实践来探讨人文关怀护理对老年慢性病患者的影响。

关键词：医学人类学;心理需求;老年慢性病患者

前 言

老年群体由于免疫力减退，易患各种慢性疾病，加之对病情的过度担忧和认知缺陷，往往出现抑郁、焦虑等负性情绪，严重影响疾病的治疗。尤其对于高龄慢性病患者来说，他们病情发展具有极大的不确定性。因此，比之对彻底治愈的期待，他们的心理需求更为急切。本文借马斯洛的需求层次理论与医学人类学的XX理论，深入理解老年慢性病患者多元需求的内在层次性，以及疾病对患者心理、行为的影响，进而强调人文关怀护理对于老年慢性病患者的重要意义。

一、研究综述

（一）患者需求层次

对于患者的需求层次研究，近年来的研究并不少。“患者需求”这一研究视角源于马斯洛“需求理论”，在《动机与人格》一书中，马斯洛将人的需求由低到高划分为生理需求、安全需求、归属和爱的需求、尊重的需求和自我实现的需求五个层面。[1]然而，大多数研究将“患者需求”看作一个整体性概念，内部缺少清晰的层次划分，以在马斯洛划分出的需要层面之前加上 “患病期间”的生硬方式，使用“患病期间的生存需要、患病期间的安全需要、社会联系和交往的需要、患病期间尊重的需要、患病时的自我成就需要”等概念。马得汶又进一步提出了针对性强、客观有效的“患者需求层次”，即患者需求的第一层次是疗效需求，这是患者最根本的需求;第二层次需求是经济需求;第三层次是对管理与责任心的需求;第四层次是情感（态度与沟通）需求;第五层次是公平需求;第六层次是对环境卫生的需求;最后一个层次是个人偏好需求。[2]很显然，马得汶的理论是依靠更广泛的调查综合总结而来，更具普遍性。与此同时，他也强调了对于患者心理、人格尊严方面重视的必要性，“疾病治疗和健康维护不能单纯视为生物性过程，而是一个文化、观念、情感、经济等社会因素广泛参与的过程，这种‘集中参与性不应该被现代医疗的生化过程所覆盖。”[3]

（二）医学人类学[4]的解释模型

凯博文[5]对疾痛与疾病进行了区别，他认为疾痛与疾病有联系也有区别，比起疾病来，疾痛是一种个体更深层次的体验。疾痛是一种鲜活的生活经验，是患者对疾病引起的身体异常和不适反应的切身感受，而且凯博文指出疾痛本身就带有叙事性，疾痛发生及其作用于人体的表现与人们被“濡化”的社会文化观念密不可分。针对疾痛对患者的各种意义，凯博文主张以一种“鼓励人道”的医疗方式来消除。他认为，处理疾痛意义的基础方法论在于设身处地的以患者的角度来转译与诠释疾痛的话语。但他强调，这种方法论是对治疗疾病的标准生物学方法的补充和平衡，而非取而代之，只有当医疗技术最大可能地控制生理异常时，疾痛的治疗才有可能实现。而且，将人文科学运用到病人身上，一定要尊重不确定性，必须认识到人的问题不能演化为简单的公式和刻板的操作，不能把患者及其家属当作完全合乎理性的人体模型来对待，这也就意味着要加强医患及护患之间的了解，建立相应的信任机制;最后，患者以及家属都要接受慢性病是无法治愈的这一事实：治疗的基本目标应该转变为减轻疾痛经历中的伤害与痛苦程度，降低慢性疾痛过程中状况恶化的频率和严重性，放弃治愈慢性病的神话。

凯博文提出补充方法包括以下几个方面：一、建立微型民族志，复原患者的疾痛故事。引导和发现患者和家属的解释模式，医生尽可能清晰简单地向病患表达自己的解释模式。同时对疾痛故事从四种意义上的诠释——症状象征、有文化印记的异常、个人和人际的涵义、患者及其家人的解释模式，使故事内容更具有可利用性，也使医生对受苦经验的了解更深;二、记录平行病例，找出新近与疾痛及其治疗相关的主要社会-心理问题;三、列出疾痛问题的类目表，同时列出患者解决和减缓这些问题所需要的种种介入，包括：短期支持性心理治疗、家庭咨询、社工咨询、就业辅导的推荐、正规的日常生活、特定功能的康复训练、法律方面的帮助、饮食锻炼以及生活方式的忠告、愤怒情绪及难堪关系的劝导。

现代医学不止于对患者生理上的治疗，对于患者的心理需求也应当给予重视。与此同时，在对老年慢性病者的护理方面，凯博文的医学人类学理论和心理弹性理论也给予了方法论上的指导，即在护理过程要强调人文关怀，这不仅包括医护人员对于患者生理上的治疗，还要求医护人员更富有同理心，关怀患者的疾痛背后的深层原因，与患者及其家属建立信任关系，以达到更好的治疗效果。接下来，本文将以成都市X院的田野调查及其医护人员的护理过程为例，来探究人文关怀护理对于老年慢性病患者的影响。

二、实地调查

（一）背景介绍

成都市X院是成都市唯一一所服务于老年慢性病患者的市属公立医院。目前已形成以院本部健康管理、医疗、康复、照护、疗养、临终关怀“六位一体”为核心，相关培训为特色的医养结合模式。

本文的田野点为成都市X院的安宁疗养区（临终关怀区）。笔者曾于2020年9-12月以XX志愿者的身份，参与观察该区的照护日常。笔者第一次进入田野点时，恰好赶上护士长主持的培训会。培训对象既包括本院护士，也包括附近社区门诊的护士。培训内容主要包括以下几个方面：病患概况梳理（特别提到几位有心理问题的老人）、与病人的谈话技巧（如何劝导老人走出消极情绪）、针对的护士面对病患离世心理应对策略、禁忌话题（比如不要在年轻患者前提及过去时光），以及针对病人家属的死亡教育。在总共9次的志愿服务过程中，笔者曾有6次参与观察患者与护工护士们的互动，她们之间的关系非常亲密，不时玩笑逗趣，家属与护工护士的关系也非常和谐。

（二）志愿者—患者关系

本次田野调查中，笔者将研究重点聚焦到两位老年女性病患身上：95岁的周奶奶和79岁吴奶奶，两人已经住进安宁疗养区一年，并且同为室友，关系亲密，经常互相鼓励。提到入住疗养区的原因，两位表示因为她们年纪很大，子女上班不方便提供日常照护，这里是慢性病医院，能随时得到医生的照應。她们对该医院疗养区很满意，说这里空气和居住条件都非常好，护士和护工也十分亲切。她们均坚信医护人员的日常照护在很大程度上缓解了她们在医院的焦虑状态。

周奶奶曾经是一位小学老师，患有高血压，但是目前基本控制好了，除此之外她没有任何大的疾病，她思维活跃、腿脚灵便、很喜欢热闹。吴奶奶之前在食品部里当工人，患有糖尿病（病龄20年），每天要接受四次胰岛素注射。她十分注重饮食控制，但仍发展出一些并发症，总体而言病情稳定。在笔者多次与她们的接触中，发现周奶奶更容易焦虑，态度更为消极，时常感觉自己没有盼头，每当在这时笔者与同伴都会及时安慰她，并将话题引到她更感兴趣的新闻话题事上来。自笔者来做志愿者之后，周奶奶的精神状态一直很稳定。而吴奶奶精神状态更好一些，因为她的子女众多，经常周末来看她，她更多是在意她身体问题。她们都喜欢听异乡风俗，因为她们没有离开过四川，地区差异之大让她们很惊讶，于是在前3次访谈内容中基本是关于笔者家乡的各种风俗习惯和日常生活，以及笔者对于成都的看法，在关系稍近之后，她们逐渐不再询问笔者来访的目的。在第4次访谈之后，她们开始期待我们继续来访。在之后的几次访谈中，她们精神状态确实会因为一些原因（病痛、子女、病友死亡）发生波动，但是总体来说她们的状态平稳，也愿意和其他人有更多的互动。

此外，89岁的王爷爷也时常与笔者互动。据护工反应，他患有阿茨海默症，但是我们第一次与他交谈时，他还可以向我们宣泄自己年轻时期的坎坷遭遇。在他情绪发泄之后，他整个人精神状态十分不错，还为笔者帮忙倒热水。在两个月时间里笔者与他的每次对话中，他的神志一直保持清醒。

（三）护工/护士—患者关系

成都市X院安宁疗养区每个病房2-3人，每人均分配了主治医生与护士，每位病人床头都标记了患者饮食、用药禁忌及年龄分组。护工大多为女性，有两位男护工在男士病房负责照护老人。

在11月初，周奶奶一直表示她肚子痛，这个月她非常疲惫，并且经常提及一些关于死亡的话题。后来在我们关系更进一步的时候，她吐露自己经常会担心子女，一烦心就会大吃大喝。护士与护工也提到了周奶奶这个问题，便调侃她来哄她开心，同时护工也为她准备了更容易消化的食物，她的状态才逐渐恢复，并且开始劝慰其他老人要一起健康地住下去。

护士A：“周奶奶您年纪这么大了就不要担心太多咯，95岁的老太太能像你说话那么有条理就很有福了，等下午有空我带你去其他区转转。”

护工A（陪周奶奶一起吃橘子）：“这个老太太能吃的很，小伙子都没有她能吃的多，周奶奶你整院吃饭第一哦！”

周奶奶笑着朝护工丢橘子皮，“我就吃的多！能吃是福咯，要你管！”

之后护工护士散去干活，周奶奶对着几个老人和笔者继续聊天：“在这有人陪着说话还是好的，之前儿女不在身边常陪着，自己一个人孤零零的都要忘了怎么讲话了。在这大家一起说说话，开心点住下去吧，不要给儿女添麻烦。”

（随后在谈及汶川地震的时候）

吴奶奶：“啊，当时就我一个人在家，我儿我女不在，老伴没了，我自己一个午睡，过了半个小时被震醒了，晃晃悠悠从五楼下来。嗨呀，还是在这里好，我不用爬楼，一出来就是院子，空气又好，什么都不用做，还有人陪着说话。”

在12月中旬的寒冬天，笔者偶然参与了护工与周奶奶谈话，她们一直在讨论电视上的国际问题。在此之前也有很多医生、护工、护士主动和老人们聊天，讨论病情，这些医护人员大多都用四川话来与她们交谈。吴奶奶的主治医生和护士也经常用方言以哄孩子的口吻来消解她对打胰岛素的抱怨，吴奶奶也以玩笑的方式回应护士护工自己每天的注射次数以及饮食禁忌。在他们的对话中，笔者也注意到了护工与护士在开玩笑的时候相当注重关于生老病死的词语拿捏，她们更多将话题引向家庭关系和新闻上。而且，在笔者与两位老人交谈的时候，她们也会帮助活跃气氛，转移换题或者转译四川话。

（笔者在采访护工时的记录）

护工A：“你们（和老人）讲话的时候，不要讲生生死死的事情，她们会害怕的。”

护工B：“对对，这个，忌讳的，要多和她们开开玩笑。这两个老太太爱热闹，喜欢听开心的事情。”

护工C：“哈哈，我也开始和他们也有感情了，照护老人不是就洗洗涮涮喂喂饭，他们是人，也要陪陪说话的，我们就一起在医院解解闷啦。这也算有段缘分，就好好相处啦。”

（12月中旬访谈节选）

周奶奶：“电视里有些新闻好瘆人哦，外面这么不安全吗？”

护工A：“周奶奶不要丧气，你是这头脑最灵光的，就别整天随便瞎想有的没的，你在这里面安全得很，你儿孙也自有福分，你好好在这里休息就行了。”

吴奶奶：“再怎么打针吃药我也就这样啦，我不想弄了，打针不舒服。”

护士B：“吴奶奶你不要躲着吃药，就着饭就慢慢吃下去啦，不然你以后就眼睛更痛了，更多好吃的都吃不了了，维持现在样子就不错嘛。”随后把吴奶奶身体板正打针接着说：“打针确实很疼的，坚持一下哈。不要逃啦，不然打你屁股咯，好好吃药打针，晚上我值夜班过来陪你耍！”

吴奶奶：“哈哈，阿青（护士B的昵称），就爱耍，晚上请你吃瓜子！”

很显然，患者基本的生存需求已经由医院满足，但是在面对临终关怀区消极氛围中，外界的積极干预对于他们的身心调适同样重要。而在远离其他紧密社会关系之后，医院又重新创造了新的关系——病友、志愿者、护士、护工、医生。其中，护士与护工作为与患者关系最为紧密的存在，志愿者作为医护人员的弥补，他们在一系列人文关怀护理的实践过程中，不断地将思维方式、话语策略、行为模式与疾病、与患者、与慢性病的长期性及不确定性相互磨合。他们之间的关系不再是单纯的服务（治疗）—被服务（治疗）的关系，在亲密关系的进一步加深之后，照护者逐渐打破了照护与技术的二元对立关系（诸如照护是感性的，鲜少有利益冲突，而照护技术则是理性且利益关系），而二者的关系也转为更加人性化的互惠关系，继而为患者身心健康的维护提供了重要保障。当然，在另一方面，在新旧关系的多重监督与支持下，患者也在不断进行内化的自我管理，自发缓解慢性疾病所带来的生活负担，在疾病面前表现的坚韧意志及对自我人格的维护，进而影响的治疗效果与疾病结局。

总 结

本文展示了一个保持良好关系的医患互动过程，以及背后患者和照护者共同与疾病苦痛斗争的过程传递关怀的方式。落脚点在于阐释患者苦难叙事的述说与医护者聆听反馈所带来的正向结果的实践过程。而在笔者的田野之中，患者的苦难叙事（对未来不确定性的焦虑、对于子女的担忧、对病情发展情况的不安）通过医护人员的人文关怀护理的实践，以及整体环境的调适，来得以释放和消解;而这种叙述过程同时也作为医患间相互理解的方式进一步深化发展，最终，患者的叙事重新获得期待，继而将疾病的意义扭转。

注 释

[1] [美]马斯洛.动机与人格[M].许金声，程朝翔，译.北京：华夏出版社，1987

[2] 马得汶. 患者需求层次理论及其医学人类学启示——基于西宁市 X 医院的田野调查[J]. 西北师大学报（社会科学版），2016-7（1-2）

[3] 马得汶. 患者需求层次理论及其医学人类学启示——基于西宁市 X 医院的田野调查[J]. 西北师大学报（社会科学版），2016-7（6）

[4] 医学人类学是人类学的一个分支，以病人对疾病的社会心理反应为重心，而不是以疾病本身为重心，主要关注生病行为，即病人对疾病的社会心理反应。

[5] 凯博文：医学人类学家，知名学者。曾任哈佛大学社会医学部和人类学系主任。2008年至2016年，担任哈佛大学亚洲中心主任。他还是美国医学科学院院士、美国人文与社会科学学院院士、美国科学院医药学部的终身委员、世界卫生组织（WHO）顾问。

参考文献

[1] [美]阿瑟·克莱曼.疾痛的故事：苦难、治愈与人的境况[M].方筱丽，译.上海：上海译文出版社，2010

[2] 王建新，赵璇. 疾痛叙事中的话语策略与人格维护——基于病患主位的医学人类学研究[J]. 西北师大学报（社会科学版），2018-7

[3] 马得汶. 患者需求层次理论及其医学人类学启示——基于西宁市 X 医院的田野调查[J]. 西北师大学报（社会科学版），2016-7

作者简介：刘佳玥（1999-）;性别：女;籍贯：河北承德市：民族;满族 最高学历：西南民族大学本科;研究方向：医学人类学。