健康的长期减贫效应

方迎风　周辰雨

摘要：基于新型农村合作医疗制度的改革，本文意在评估健康改善的长期减贫效应。使用中国健康与营养调查1997—2015年的面板数据，利用模糊断点回归设计方法，分别从健康状况、医疗选择、收入、消费四个角度，对新型农村合作医疗的实施效果进行了分析。研究发现，相对短期来看，新型农村合作医疗政策在长期显著地提升了农民对自身健康的重视与对医疗保险的理解程度，通过提高投资、减少健康冲击下的儿童辍学、提高居民收入、降低医疗支出等渠道显著地改善了中国农村的因病致贫现象。

关键词：健康;贫困;减贫;医疗保险;医疗政策;新型农村合作医疗制度

文献标识码：A

文章编号：1002-2848-2020（04）-0017-12

一、引言

中国农村扶贫取得了显著的成绩，贫困人口由2012年末的9899万人减少至2019年末的551萬人，贫困发生率也由2012年的10.2%下降到2019年的0.6%。但是，走好扶贫“最后一公里”依然不易，剩余的脱贫任务艰巨，新冠肺炎疫情又带来新的挑战。从结构上看，现有贫困大都是自然条件差、经济基础弱、贫困程度深的地区和群众;从群体分布上看，主要是残疾人、孤寡老人、长期患病者等无业可扶、无力脱贫的贫困人口。其中，健康问题是当前中国脱贫攻坚的主要阻力。在中国农村，遭受疾病等健康冲击而陷入贫困的家户比例越来越高，已成为农村家庭贫困的主要原因。1998年因病致贫占总贫困的比例仅为21.61%，2004年上升到33.14%，2015年则已上升至约44.1%，其后一直维持在42%以上①。不仅如此，健康也将是未来建立长久的、可持续的扶贫体制必须要考虑的关键点。疾病、死亡等负向健康冲击将是未来中国家庭贫困的重要影响因素，它不随社会经济的发展而消失。习近平总书记近来强调，“没有全民健康，就没全面小康”。因此，居民健康状况与公共卫生治理不仅是当前扶贫攻坚的重点和难点，也将是未来中国扶贫中越来越需要关注的焦点。新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）由中央政府在2003年开始推行，以取代旧的农村合作医疗体系，且计划到2010年覆盖所有的农村地区，旨在给中国广大农村居民提供基础的社会医疗保障。新农合的开展与实施在一定程度上降低了健康冲击带给家户的不利影响，显著地改变了农村居民以往的就医习惯，降低了医疗支出，提升了居民的健康水平。因而，面对负向健康冲击的致贫效应，健康的提升具有长期的减贫效应，个体或家庭成员的健康在长期能减少医疗支出和生病导致的收入损失，提升个体的生产效率，增强收入能力，减少因病导致的儿童辍学打工现象，从而降低农村家户落入贫困的可能性。

与现有研究不同的是，首先，本文旨在通过评估新农合在改善农村居民健康状况、减少因病致贫和因病返贫方面起到的作用，从而对健康的短期和长期减贫效应进行评估。其次，本文基于新农合政策对不同类别收入、就医选择、消费支出、农业投资、儿童辍学打工等的影响，讨论健康的减贫和致贫效应的内在传导机制。再者，本文使用中国健康与营养调查（China Health and Nutrition Survey，CHNS）1997—2015年共7轮调查跨度18年的面板数据，政策执行前后各9年，而前期大部分研究主要使用2000—2009年的CHNS数据，最新研究也只到2011年。由于新农合医疗体制在初期还不完善，农村信息扩散较慢，需要很长的时间才能够显示效果。不仅如此，中国现有其他微观家户数据库不是混合数据，就是数据起始调查年份在2010年之后。最后，本文使用模糊断点回归方法，是解决非实验数据下因果推断问题的一个标准框架，尤其是在政策的减贫效应评估中[1]，它要求的假设相对其他非实验方法更弱，因果推断结果相对典型的自然实验策略也更为可信[2]，因而优于双重差分法以及传统的因果推断模型。

二、文献综述

健康是减贫和致贫的重要影响因素，而保险能够缓解健康冲击下的贫困脆弱性。现有关于健康和医疗保险对收入和消费两方面的研究文献比较多，但对健康的减贫效应，尤其是长期的健康减贫效应以及内在传导机制讨论较少。

（一）健康与贫困

健康是人力资本的重要组成部分，是提升个体收入能力、影响一国经济增长的重要因素，因而是减贫的重要动力来源。当前，健康与贫困的研究可归纳为宏观和微观两个视角。宏观视角主要通过探讨健康与经济增长的关系来研究减贫，但实际关注的是健康人力资本下的经济增长问题。Fogel[3]对英国1780—1979年长达200年高达1.15%的人均收入年增长率分解后发现，有20%～30%的动力来源于健康与营养的提高。而Acemoglu等[4]在研究中更是把疾病、死亡率等具体的健康指标与宏观经济发展直接联系起来。国内关于健康对经济增长的重要性研究也有很多。张芬等[5]论证了健康在经济增长、促进发展机会均等和减贫方面的重要作用。蒋萍等[6]证明了健康对于长期经济增长的作用是教育不能替代的。李力行等[7]揭示了成人寿命增加对经济增长促进作用的机制，并指出健康人力资本积累是一国摆脱贫困的重要力量。

健康在微观层次上对农村减贫也具有至关重要的作用，并且现有研究论证也都发现，相比教育，健康对中国农村减贫的贡献更大[8]。良好的健康能够提升个体生产和工作的效率，而负向健康冲击必然对个体造成直接的收入损失和间接的效率损失[9]。Bartel[10]详细量化了个体由于健康不佳而导致的经济损失，包括直接的医疗支出与间接减少的工作收入。方迎风等[9]通过理论与实证研究指出，健康冲击对个体的消费、收入、生产性投资和能力投资都有显著的负向影响，容易使个体陷入贫困陷阱。高梦滔等[11]研究发现，大病冲击对农村居民人均纯收入具有显著的负面效应，使患病家户人均纯收入平均降低5%～6%，并且冲击对中低收入农户的影响更为严重。不仅如此，健康还存在严重的跨代影响，父母健康会影响到子女健康、教育等人力资本积累，从而影响到子女未来的发展，容易形成贫困的代际传递[1，12]。Bharadwaj等[13]分析发现，出生时受到医疗护理的青少年具有较低的死亡率，并且在学校考试中有更好的成绩。因此，健康是个体或家户良好发展的保障，负向的健康冲击也是导致个体或家户落入贫困的重要原因之一。

（二）健康保险与减贫

医疗保险能提升居民健康，减少健康冲击带来的贫困脆弱性，提升居民长期的生产率[14]，降低贫困的发生率。具体来说，医疗保险会影响劳动市场，它对劳动参与以及职业选择都具有显著的影响[15]。Korenman等[16]将健康状况和医疗保险纳入到贫困测度中，并提出一个新概念——包含健康的贫困测度（healthinclusive poverty measure），通过实证分析表明，公共医疗保险与保费补贴会降低1/3的包含健康贫困率。但是，Islam等[17]使用孟加拉国的农村面板数据研究发现，农村家庭在面临健康冲击时，往往还会使用其他手段去平滑消费，比如小额信贷。所以很多农民不愿意承担长期的保费参与医疗保险。

国内基于新农合的研究也比较多。其中，很多研究指出，新农合对消费支出、健康等有显著的正向影响。马双等[18]通过实证分析发现，在控制人均实际收入后，参加新农合的家庭每日人均热量摄入量显著增加，并且对低收入家庭的热量摄入量影响更大。白重恩等[19]也研究指出，新农合使得非医疗支出类的家庭消费增加了约5.6%，并且这一正向作用随医疗保险保障水平的提高而增强，甚至在没有医疗支出的家庭中仍然存在;新农合对消费的正向影响在收入较低或健康状况较差的家庭中更强。王泓懿[20]使用2010—2014年中国家庭追踪调查面板数据进行实证分析，发现新农合的实施对农村居民的总消费、医疗消费、非医疗消费和食品消费都有显著正向影响。新农合在一定程度上增强了人们的消费信心，尤其是贫困者，由此可以推测，新农合对于减贫有积极的意义。但是，这些研究仅关注的是新农合对于消费的影响，并没有讨论健康减贫问题。程令国等[21]则研究发现，新农合能够显著改善农村居民“有病不医”的状况，提高医疗服务利用率和参保者的健康水平，但并未深入讨论新农合和减贫的关系。

不过，也有一些研究指出，新农合对居民的消费、健康没有显著影响，或是有条件的显著影响。熊波等[22]使用CHNS 1997—2011年间的农户微观数据研究发现，新农合对居民消费并没有显著影响。虽然新农合显著提高了中等收入群体的消费水平，但并没有从根本上解决贫困人群的医疗支出和消费问题。出现此现象的原因可能有两方面：一方面，医疗保险与健康的关系受到农民教育程度的影响。邹薇等[23]认为，教育程度对新农合存在门限效应，只有当学龄大于5年时，新农合才能发挥提高农村居民健康水平的作用，当受教育程度不够时，农民就可能由于自身思维的局限性，出现“参保冷漠”现象，导致新农合并没有给改善农村居民的健康状况带来显著影响。但是，前期研究使用的数据都是2011年之前的，新农合还处在铺展期，各项制度都在不断完善之中，相关信息也处在传播阶段，新农合的作用还没有完全显现出来，因此这些研究可能低估了新农合的作用。另一方面，在没有保险的情况下，家庭还有其他方法来平滑消费，如增加劳动力供给（包括儿童）、减少投资、转移支付等[24]。但是，需要注意的是，保险能够通过缓解疾病对病人收入的不利影响，同时减少医疗支出造成的负担。保险也能够减少儿童被迫辍学打工这种平滑消费的机制。因此，只分析消费波动并不能准确地度量社会保险的价值，中国的新农合制度会通过挤出那些代价高昂的平滑机制带来正向福利的增加。

三、制度背景与数据

（一）制度背景

在实行新农合之前，中国曾施行过合作医疗计划（Cooperative Medical Scheme，CMS），旨在让农村家庭享受共有的医疗保险。但是，在改革开放推行农村家庭联产承包责任制之后，由于缺乏资金，合作医疗制度崩溃，近九成的农民失去了医疗保险[25]。接下来的20年间，广大农民一直没有机会享受健康保险，以预防身体疾病带来的冲击。尽管政府在20世纪90年代付出很多努力试图来重建CMS，却收效甚微，健康保险的覆盖率一直低于15%。为了给广大农村居民提供基础的社会医疗保障，中央政府在2003年开始推行新农合制度，且计划到2010年能覆盖中国所有农村地区，并全面取代CMS。新农合的推广由各省在中央政府确定的时间线指导下，以市为单位进行推广。2003年，中央政府要求各省在境内选择2～3个有意愿参与、财政稳定、管理扎实的市进行新农合试点。2006年则要求各省在年底之前将新农合推广到辖区至少40%的市，2007年底之前推广到60%，2008年则要在广大农村完成全面施行。短短5年间，农村地区的家庭就能够参与完全不同的健康保险，但因严格的户口制度限制了人口的流动，参与条件完全取决于户籍所在地。为了鼓励农民参与新农合，降低农民的负担，中央政府与地方政府為每个参与者都提供了补助。在推广新农合的最初几年，政策主要针对住院花费以及非住院大病花费进行报销，之后数年则致力于扩大非住院疾病的报销范围和降低住院花费的免赔额。

（二）数据来源与数据集构建

本文使用的数据来自CHNS。基于研究的需要，选取1997年、2000年、2004年、2006年、2009年、2011年、2015年共7轮微观层面的面板数据。调查人群主要分布在广西、贵州、黑龙江、河南、湖北、湖南、江苏、辽宁、山东共九个省（自治区），2011年之后新增了北京、上海、重庆三个直辖市。本文使用的数据集通过合并CHNS调查数据中关于生物标记、家庭收入、家庭消费、个体健康以及医疗状况的数据集构建而成，共7年131258个观测值，包含来自12个省（直辖市）的36（2011年后为48）个县（市、区）的37502位居民、9674个家庭的居住地、家庭特征情况、健康、疾病、医疗、保险方面的数据。由于存在大量的缺失值以及数据样本不统一等问题，在进行回归之前，本文对数据进行了适度的清洗，删去部分不重要的缺失数据，整合各个数据集中一致的部分，重要数据则通过模拟已调查数据的分布来补全缺失值，最终得到本文所使用的数据集。

（三）主要变量构建

1.结果变量

（1）健康指标。包括自评健康和户主夫妇在过去28天（四周）内生病天数所占的比例。其中，自评健康如果好表示为1，差表示为0。生病天数占比的计算公式如式（1）所示，其中上标h和s分别代表户主夫妇。

hijt=100×（hhijt+hsijt）/28（1）

（2）收入。选择经过价格调整后的家庭年度总收入作为衡量家庭收入情况的指标。其中，贫困指标以经过价格调整的年人均纯收入测算获得，选用国家贫困线2300元/人/年（2010年不变价），并利用0.5倍、1倍和2倍贫困线将农村人口划分成极度贫困、中度贫困、轻度贫困和非贫困四类群体。

（3）医疗选择。解释为农村居民在感觉生病时做出的处理方式选择。为了在回归中用数值表现出农村居民医疗选择的变化，将“毫不在意”（pay no attention）的指标由4改为0，删去“未知”的指标值9。最终，医疗选择分为4类，其中，如果农民对此毫不在意，则为0;如果进行自我治疗，则为1;如果找当地卫生员，则为2;如果去看医生，则为3。

（4）报销后医疗支出。用“医疗支出×（1-报销比例）”计算得出。

2.前定变量

按照尽可能外生的原则来选择前定变量，包括性别、居住地、受教育程度、婚配情况、家庭成员数量等。

（四）新农合的推广情况

基于CHNS数据的统计结果所反映的新农合推广情况与实际情况相当吻合（如表1所示）。2004年仅有3个县（市、区）开始试点新农合，2006年增加到19个，覆盖率超过一半，2009年数据中的36个县（市、区）已全部覆盖，2015年新加入的12个县（市、区）也完全覆盖。随着新农合的推广，健康保险的覆盖率从2004年试点新农合之前的14.8%上升到2015年的98.7%。不仅如此，如表2所示，新农合的参与情况在不同收入群体间并不存在显著差异，推广情况相当一致。这也排除了贫困与不参保存在双向因果关系的可能性。

四、回归设计与分析

（一）实证方法：模糊断点回归设计

评估新农合的作用，常规做法是引入是否参保的虚拟变量，用OLS方法进行估计。但实际上，只有在最理想的随机实验情况下，OLS才能准确地估计出新农合对健康的影响，而新农合的试点、推广以及农民是否愿意参保并不是完全随机的。与此同时，还存在一些无法观测的变量，比如农民对新农合的信任程度等。双向因果也是一个不可忽视的问题，健康的农民不会参保，而生病或体弱多病的农民反而有意愿去参保。非观测因素与双向因果都可能带来非常严重的内生性问题。因此，简单的OLS模型估计不可能是无偏的，无法准确地识别政策效应。

断点回归设计作为最接近自然实验的拟实验方法，能够利用现有的约束条件避免参数估计的内生性问题，是非常好的因果识别方法。由图1可以看出，新农合的推广在2006年出现了一个明显的跳跃，但是，其实施并不是一个强制参与、瞬间达成的过程，而是一直在不断地推广之中。因此，基于Dahl等[26]提出的实证策略，本文使用模糊断点回归设计来测度新农合推广对农民健康的影响。考虑到健康的变化是一个缓慢而持续的过程，新农合政策在这一过程中一直保持着影响，本文将新农合推广后10年的时间都考虑在内作为实验组，此前1997—2006年共9年的时间作为控制组。与此同时，由于新农合的覆盖率在断点处（2006年）发生了明显的跳跃，而时间又是均匀前进，且不会受到个体操纵，满足Lee等[2]提出的断点回归设计规范，即RDD的前提条件是个体不能精准操控配置变量。因此，本文选择将时间作为断点回归设计的配置变量。

由于使用的是模糊型断点回归设计，处置变量D表示“是否参保”，其取值为：

P（Di=1|Xi）=αl（Xi），Xi≥2006

αr（Xi），其他 αl（Xi）>αr（Xi）（2）

其中，X表示年份，为配置变量。在加入处置变量之后，整个断点回归设计模型为：

y=α+ρ×D+∑Kk=1βk×（X-2006）k+∑Kk=1γk×D×（X-2006）k+ηW+ε（3）

其中，y为结果变量，W为前定变量。根据Lee等[2]的研究，模糊型断点回归估计可以通过两阶段最小二乘法实现。其中，第一阶段回归式如下：

D=δ+f（X）+θW+μ（4）

其中，f（X）为配置变量X的多项式，前定变量W作为处置变量D的工具变量，μ为扰动项。因此，在第一阶段，根据式（5）（6）分别求出结果变量和是否参保的系数τy与τD：

其中，D表示处置变量，是否参保;T表示时间变量，如果大于等于2006年即为1，否则为0。处置效应可以估计为τ=τy/τD。与通常工具变量回归估计相同的是，如果政策影响存在异质性，通过模糊型断点回归设计估计得到局部平均处理效应。

（二）健康贫困效应的基本回归结果

参保率与配置变量的关系如图2所示，使用四次多项式拟合，可以观察到明显断点，证明2006年以后农民参与新农合的概率远高于2006年以前。使用两阶段最小二乘法（2SLS）来进行模糊断点回归估计。其中，在第一阶段使用不同的带宽来估计年份对于参保概率的影响，回归结果如表3所示。可以发现，在不同的带宽下，本文所得到的结果与定性结论相当一致，在新农合政策推广之后（2006年后），农村居民参与新农合的概率显著地提高了18%～30%。并且工具变量的F值远高于弱工具变量的临界F值（一般为10），说明不需要擔心弱工具变量的问题。

2SLS的第二阶段回归结果如表4所示。可以发现，新农合政策的实施对居民的生病情况有显著减弱作用，即新农合的深入参与，显著地减少了农村居民生病的天数。这证明新农合政策对居民健康情况的改善起到了显著作用。随着带宽的增加，新农合政策对于生病情况的减少作用逐渐增强，从0.004到0.006，再到0.0098。这符合本文刚开始所提到的，由于健康的改善是一个长期的、循序渐进的过程，并非一蹴而就，进而突显出医保政策的传染效应。随着时间的推移，尤其是近些年来，新农合政策不断推广，报销程序不断改善，其实施的健康效应不断增强。不仅如此，新农合政策的实施对于自评健康状况的提升也非常显著，相对于带宽的选择也十分稳健，时间越长，其自评健康改善效应越显著，从0.077提升到了0.213和0.376。本文认为，随着新农合政策的推广直到完全覆盖全部农村地区，合作医疗的概念不断深入人心，农民对于合作医疗的理解也日益加深，心理上对自己“健康”的认同也不断加强，从而出现“自评健康”状况显著优化的现象。新农合政策使得农村居民的贫困指标显著地减少了0.092，并长期达到0.099。因而，无论从数值上还是从显著性水平上来说，回归结果都证明了参与新农合在农村减贫上的显著作用，并且随着时间的推移，减贫效果不断增强，显著性也在不断增强。新农合影响贫困的健康渠道可能有两方面：一方面是改善居民的健康水平，提升生产效率;另一方面是降低居民在受到健康冲击时的医疗支出。

（三）健康与贫困的作用渠道

为了进一步研究健康作用于贫困的渠道，首先，继续使用断点回归设计模型，分别以家庭收入、家庭总消费、医疗选择、医疗支出等作为结果变量，测算新农合政策的推广实施对这些变量的影响。其次，考虑健康冲击下的居民投资、子女的教育行为。回归结果如表5和表6所示。

1.家庭总收入

表5描述了新农合的推广实施对于农村家庭总收入的影响。可以发现，新农合的实施确实通过转移支付手段对家庭总收入起到了显著的提升作用，并且在2～3倍的带宽下，均在5%的显著性水平上统计显著。这符合本文的假设，新农合的作用应该是一个长期的循序渐进的过程，数值上也证明了这一点，即处置效应的估计值大小是递增的，由0.121到0.176，再到0.257。单单从转移支付的角度考虑，新农合的实施似乎不应该对农村居民的总收入情况产生如此显著的正向影响。为了更细致地揭示新农合影响家庭收入的机制，本文将个体收入分解为农业收入、投资收入、工资收入、经商收入，以测算新农合的实施对农村居民各类收入情况的影响。观察表5，新农合的实施对农村居民的农业收入有着显著且递增的正向影响。直观地，这是由于新农合带来的健康提升和优质的医疗服务，减少了健康冲击对于农村居民劳动收入的损失，从而提升了农村居民在农业、林业以及工作方面的劳动收入。但是，不管个体还是家户，新农合的实施反而使得工资收入减少，只是减少的幅度随着时间推移在下降，可能由于没有参与新农合的居民大都是工薪阶层，他们有其他的商业医疗保障。但是随着城乡人口流动以及城乡医疗保险的融合，工资收入开始成为农村家庭的主要收入，所以这种减少幅度在下降。新农合的实施对于投资收入与经商收入也有显著递增的正向影响，优质的医疗服务对于工作时间（劳动供给）损失的减少似乎并不能完全解释投资收入与经商收入的增加。

考虑到健康冲击对于固定资产投资和就业的影响，本文使用一阶差分模型继续分析健康冲击与新农合的实施对于投资和工作的影响：

其中，γj与γt分别为地区与时间固定效应，Δyijt为投资金额的变化，Δhijt表示健康冲击，Rijt表示是否参加新农合。表6中，α0表示在未参保新农合时健康冲击对农村家庭投资情况的影响，α1则描述了新农合对健康冲击的补偿效应。显然健康冲击显著地减少了农村家庭在农业方面的投资，每增加10%的生病比例，在农业方面的投资就会减少6%。在存在小额信贷的情况下，健康冲击对于农业投资的影响应该被完全平复。但是，结合中国农村的实际情况，信贷约束与信贷意识限制之下，中国农民往往并不利用小额信贷来平滑消费，因此也就导致了健康冲击对农业投资的显著负面影响。同时，α1的显著性证明了新农合对于健康冲击的缓解作用，这也部分解释了新农合给农业收入带来的增长。表6的第3列给出了新农合对于农民其他投资情况显著的正向影响，这很好地解释了新农合对于投资收入与经商收入的提高效应。

综合来说，新农合对于家庭总收入的提升主要通过三个途径：一是医疗支出的报销，作为一次性转移支付增加了农村家庭的总收入;二是合作医疗的存在让生病的农民能够得到更好的医疗服务和更快的康复，从而减少了劳动收入的损失，提升了个体的总收入;三是来自其他家庭成员的劳动收入。Liu[24]研究表明，户主或户主的配偶生病时，其他家庭成员会通过提高劳动供给的手段来应对健康冲击，即他们将会更加努力地工作以获得更高的收入。由此考虑健康长期的减贫效应，拥有健康的身体，就能够规避因为生病而带来的医疗支出与生病不能工作导致的收入损失。新农合对患病农民的收入提升，对因病致贫情况的预防，也是健康带来的减贫效应的体现。

2.家庭总消费

表5还描述了新农合政策的推广实施对农村居民家庭总消费的影响。可以发现，新农合的实施对于农村居民家庭总消费的影响为正，但是实施之初在统计上并不显著，加入前定变量作为协变量后依然统计不显著，Wald统计量为负，但在长期统计上显著。这也就是说，新农合在实施之初对于农村居民家庭总消费只有微弱的（甚至可能不存在的）正效应。出现这一现象的原因是，由于在早期新农合报销程序复杂并受到诸多限制，而农村的信息获取比较慢，新农合在消费和医疗选择方面的作用还不明显。但是，随着新农合的普遍使用，其调节作用开始显现。然而需要注意的是，公共医疗保险挤出了家庭其他用以平滑消费的手段。即使没有公共医疗保险的存在，健康冲击不会对家庭的总消费支出造成比较大的影响。其中一种途径就是购买商业医疗保险，但是，考虑到研究对象是中国农村居民，他们一般不会有购买商业医疗保险的意愿和余力，结合前文中使用到的所有种类医疗保险覆盖率的数据，本文认为可以排除商业医疗保险的情况，不必考虑公共医疗保险挤出私人医疗保险这一可能性。

农村家庭平滑消费的第二种手段是来自亲友的私人转移支付。根据中国农村的实际情况，本文认为这一情况非常合理。在中国农村地区，往往亲戚关系错综复杂，很有可能住在一个村庄里的所有居民彼此之间都是亲朋好友的关系。当一户家庭的成员遭受健康冲击时，很可能会收到来自大量亲友的私人转移支付，单个数量可能较少，但总数却足以帮助受到健康冲击的家庭缓解冲击的影响，平滑家庭消费。从数据上看，所有家庭的消费情况都没有受到健康冲击的影响。调查数据往往不会调查记录如此庞大的亲友网络，也没有记载这些私人转移支付情况，但是不可否认，这一情况在中国的农村地区是普通存在的。

农村居民平滑家庭消费还有一种手段，即让子女辍学去打工赚钱。Beegle等[27]指出，家庭受到健康冲击会对儿童上学与工作情况产生影响。正因为农村居民家庭本来就有平滑家庭消费的手段，所以，从家庭总消费情况来看，新农合的作用显得很微弱。但這并不能证明新农合“无作用”，相反，新农合在这一机制中充当了挤出其他平滑消费手段的角色。即使新农合并没有带来总消费水平上的提升，只要它确实挤出了那些代价高昂的平滑手段，那么，就可认为新农合对社会福利水平的提高有着显著的正效应。

因此，同样使用一阶差分模型式（7）分析健康冲击对儿童学习和工作情况的影响。此时，式（7）中的Δyijt分别表示儿童上学天数的变化和工作天数的变化，α0表示在未参保新农合时健康冲击对儿童上学、工作情况的影响，α1则描述了新农合对健康冲击的补偿效应。回归结果如表6所示。可以看到，健康冲击对儿童的上学情况有显著的负效应（-0.008），而对儿童的工作情况有显著的正效应（0.007），这印证了家庭使用儿童辍学以缓冲健康冲击。α1对儿童上学与工作情况的影响分别为0.006与-0.007，这有力地证明了新农合对儿童受教育的显著作用，它通过减少辍学行为这一代价高昂的平滑措施，给农村居民带来正的社会福利。儿童受教育程度的增加，意味着人力资本的增加，最终可能提升整个家庭的收入，减少代际贫困传递的可能性。同时体现出健康减贫的长期效应。

3.医疗选择

医疗选择变量描述了农村居民在患病时所做出的决策。表5中，处置效应的估计值在数值上与显著性上都是递增的，由早期不显著的正向影响变成了当前长期的显著影响。这表明新农合对于农村居民在患病时对医疗服务的选择起到了有效且显著的引导作用，能够鼓励农村居民患病时选择到卫生院或者医院去看病，而不是自己吃药甚至是硬扛。同时可以看出，即使农村居民受教育程度整体不高并且参差不齐，他们对新农合的理解程度和参与热情却在提升。这一现象降低了患者患病时长，减少了患病对健康的损害与收入的损失，对“因病致贫”起到了一定的缓解作用。

4.医疗支出

该处使用的医疗支出是指报销后自负的医疗支出。观察表5可以发现，新农合的推广实施对农村家庭的医疗支出有显著且逐渐增强的减少作用，这表明了在医疗支出不断增加的大环境下，新农合能够极大地缓解农村居民在面对健康冲击时需要承受的经济压力，很大程度上避免了因病致贫情况的出现。在农村居民遭遇大病时，巨额的医药费支出往往对家庭的经济状况造成毁灭性的打击，但是，在新农合的推广之下，参保农民能够得到直接的转移支付以应对医疗支出，从而避免了家庭陷入贫困。就这一点而论，新农合的健康减贫作用是极其显著的。

五、稳健性检验

借鉴Lee等[2]的研究，本文还从配置变量、结果变量、前定变量、带宽与协变量对断点回归模型进行了稳健性检验。首先，配置变量选择的前提是个体不能精确控制配置变量，而年份这一特殊变量符合条件，并且在前文中也发现了农村居民参保概率的跳跃，因此，使用年份作为配置变量对断点回归设计是合适的。结果变量方面，图3显示了结果变量和配置变量的关系，在断点处（2006年为相对时间0点），结果变量也发生了跳跃，表示处置效应的影响存在。

其次，观察图4可以发现，本文选取的居住地、家庭成员数量、婚配情况、受教育程度等前定变量都没有在断点处产生跳跃，即前定变量是连续的，符合断点回归设计的适用性要求。利用前定变量对处置变量的多项式、配置变量、常数项以及处置变量和配置变量四次多项式的交互项做回归，结果如表7所示。可以发现，除居住地之外，家庭成员数量、婚配情况、受教育程度等其他三个前定变量对处置变量的回归结果均不显著。虽然居住地作为因变量的回归结果显著，但是如前文提到的，如果前定变量数量较多，那么随机因素可能会导致某个前定变量存在显著断点，因此，需要把众多检验合并为一个来检验所有前定变量都不存在断点的统计量。使用似不相关回归（Seemingly Unrelated Regression，SUR）来检验所有前定变量是否存在断点，得到的统计量如表7所示，可以确信前定变量满足断点回归设计的适用性条件。使用交叉验证法计算得出的最优带宽为1.054，再使用最优带宽的一半与两倍分别进行验证，可以发现断点回归估计的结果依然是稳健的。根据AIC取值最小的赤池信息准则，最终选定使用配置变量的二次多项式。Gelman等[28]也反驳了Lee等[2]提出的多项式次数应该从一至八、九次的尝试，而应该只用局部一次或二次多项式。

最终，如表8回归结果所示，在加入居住地、家庭成员数量、婚配情况、受教育程度等前定变量作为协变量之后，断点回归设计对于不同带宽的选择依然非常稳健。对于处置效应的估计，数值上的细微差异并没有影响前文所得出的定性结论。新农合政策对农村居民健康情况的作用依然显著，不仅对农村居民生病情况的减少有着显著作用，而且对于农村居民心理上对自身健康的认可度也有着显著的提升作用。综合考虑表4与表8的结果可以验证，新农合的实施使得农村居民在过去四周内生病天数所占的百分比减少了2%～3%左右。虽然数值上看起来不大，但是，在实际意义上等同于减少了过去四周内一天左右的患病天数。至于自评健康情况，回归结果表明新农合的实施推广使得农村居民的自评健康状况显著地提高了8%～37%。本文认为，这样大的幅度且统计上显著是由于农村居民对新农合理解的不断加深以及对自身健康状况认同感的增强所致。

六、结论与政策启示

中国扶贫正处在关键时刻，如何能顺利完成2020年的扶贫目标和应对未来的扶贫任务是当前中国贫困研究的重要议题。健康同时是减贫和返贫的重要作用因素，因此，本文使用中国健康与营养调查1997—2015年的数据，评估新农合作用下的健康减贫的长期效应。可以发现：

（1）新农合对健康有直接的正向作用效应，显著地减少了农村居民生病的天数，提升了农村居民的自评健康水平。不仅如此，随着新农合报销制度的完善和信息推广，其健康作用效应随着时间推移不断增强。

（2）健康提升显著地降低了農村贫困水平。新农合显著地提升了农民在生病时接受医疗服务的积极性，大幅减少了农村居民在医疗方面的支出，并通过一次转移支付和改善居民健康水平提高了农村家庭的总收入。综合这些因素，说明新农合在中国农村健康减贫中起到了积极作用。

（3）新农合对农村家庭总消费的影响从早期的不显著变为后期的高度显著，并且作用效果不断增大。这些都体现出新农合政策的长期推广效应，也解释了很多早期研究中出现的新农合对总消费影响不显著或者影响为负的问题。不仅如此，新农合还显著地影响了农村居民户的投资，并显著地减少了儿童辍学打工的概率，从而降低了贫困的代际传递效应和长期贫困问题。

因为政策的推广和使用的网络效应，政策的效果随着时间的推移不断增强，提升了政策的减贫效应，这与早期研究结论的不显著或相互矛盾不同，早期研究的时间主要集中在新农合刚刚推行之际，政策的网络效应还没有显现。从本文的结论可以看出，新农合作为社会保障措施在未来中国健康减贫中的作用将越来越明显，它能够有效降低“因病致贫”和“因病返贫”。随着2020年现行贫困标准下减贫任务的完成，在新的贫困标准或相对贫困标准下，中国将出现新的贫困问题，疾病、意外伤害等负外部冲击将是未来主要的致贫因素，未来仍然需要深入研究具有中国特色的最优医疗保障体制，从提升健康水平和降低健康冲击两个方面，降低因病致贫和因病返贫问题。

因此，接下来的工作主要包括：第一，借助乡村振兴全面推进的契机，提高贫困地区的公共医疗服务支出，改善农村地区公共卫生设施和饮用水状况，增强居民的健康防护意识，提升居民的健康水平，降低医疗方面的支出，提高生产率。第二，进一步改进和完善新农合制度设计，充分利用信息化的发展，简化新农合使用的程序，通过全国联网体系的建设，推进新农合异地结算系统的建立。当前随着中国城乡医疗保险的逐步融合，未来新农合在健康减贫方面的作用将会越来越突出。第三，在推进新农合异地结算的同时，还需要调节地区间的医疗资源分配，促进优质医疗资源下沉，推进基本医疗卫生服务均等化，加强医药、医疗和医保的有效衔接，保证贫困者病有所医、病能敢医，但同时需要防止出现医疗保险融合所引致的过度医疗现象，加快推进多层级医疗服务体系，构建病诊相容的医疗保险报销体系。第四，加快乡村地区现代化治理体系构建，加强教育、培训以及政策的宣传工作，提升贫困群体的认知能力和学习能力，进而增强贫困群体的健康管理意识、新农合等健康减贫政策的网络效应，提高政策的使用效率和减贫效果。

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责任编辑、校对： 郑雅妮

The Long Term Effects of Health on Poverty Reduction

—The Evaluation Based on the New Cooperative Medical Scheme

FANG Yingfeng， ZHOU Chenyu

（School of Economics and Management， Wuhan University， Wuhan 430072， China）

Abstract：Based on the reform of New Cooperative Medical Scheme， this paper evaluates the longterm effects of health improvement on poverty reduction. This paper uses the panel data from China Health and Nutrition Survey from 1997 to 2015， employs the fuzzy regression discontinuity design and analyzes the effects of NCMS on health status， medical choice， income and consumption to assess the longterm effects of health improvement on poverty reduction. The result shows， in the long run， the NCMS significantly enhances farmers awareness of their own health and medical insurance， and it significantly reduces the poverty due to illness through the increase of agricultural investment， reduction of thechildrens dropout under the health shock， the increase of income and reduction of medical expenditure.

Keywords：health; poverty; poverty reduction; medical insurance; medical policy; the New Cooperative Medical Scheme

收稿日期：2019-09-19

基金项目：教育部人文社会科学规划基金项目“中国农村贫困的动态变迁研究：基于社会相互作用效应的视角”（18YJA790021）;教育部人文社会科学规划基金项目“母婴代际健康联系与减贫：测算、作用机制和政策选择”（19YJA790113）;中央高校基本科研业务费专项资金项目“中国农村精准扶贫的长效机制研究”（2018QN017）。

作者简介：方迎风，男，武汉大学经济与管理学院副教授，研究方向：经济增长、公共政策与贫困，电子邮箱：eco_yingfeng@whu.edu.cn;周辰雨，男，武汉大学经济与管理学院硕士研究生，研究方向：健康与贫困。

① 各年的因病致贫率来自国家卫生健康委员会官方网站的统计信息中心，经笔者整理得出。