创伤患者中性粒细胞/淋巴细胞比值和乳酸水平与创伤严重程度及预后的关系

曹昌魁，刘 锐，李 亮，王蒙蒙，聂时南

0 引 言

近年来，我国创伤发生率不断上升。严重创伤已成为我国第三大致死原因，仅次于脑卒中和心血管疾病[1]。创伤不仅是威胁人类健康的医学问题，更是严重的社会问题，给患者家庭和经济带来沉重负担。尽管创伤综合救治体系不断完善，但致死率和致残率依然居高不下，早期及时准确地评估创伤严重程度对患者的诊疗及预后判断至关重要[2]。由于目前尚无有效的伤情及预后评估标志物，且影像学检查可能受到患者自身及医疗条件的限制；同时，各种临床评分系统如损伤严重度评分(injury severity score，ISS)较为复杂，不适用于临床早期判断和动态评估。因此，本研究拟通过分析中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)这一炎症标志物及乳酸等指标与创伤严重程度及预后的关系，以明确相关标志物及多参数模型在创伤患者临床管理中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析 2017年1月至12月我院收治的169例创伤患者的资料。纳入标准：①成年患者(年龄≥18岁)；②伤后24 h内入院；③有28 d 随访记录。排除标准：①恶性肿瘤及自身免疫病患者；②合并严重心、肺、肝、肾等重要器官功能不全及血液系统疾病等；③无法救治的创伤、入院时已经死亡或放弃抢救等。

1.2数据采集与分组记录患者一般情况，包括性别、年龄、生命体征、致伤原因、主要受伤部位、ISS评分、急性生理与慢性健康评分II (APACHE II)，格拉斯哥昏迷指数(GCS)。收集患者伤后24 h内临床实验室检查结果，包括白细胞计数(WBC)、中性粒细胞、淋巴细胞、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体、谷氨酸氨基转移酶(ALT)、乳酸等，并计算NLR。

根据创伤严重程度将纳入研究的患者分为轻伤组(ISS<16，n=78)、重伤组(16≤ ISS<25，n=53)和危重伤组(ISS ≥ 25，n=38)；根据患者28 d生存情况将患者分为死亡组(n=22)和存活组(n=147)。

2 结 果

2.1 一般资料研究纳入169例患者中，存活组与死亡组患者在年龄、性别、致伤原因和主要受伤部位等差异无统计学意义(P>0.05)。车祸伤是急诊创伤患者的主要致伤原因，本组发生率为72.2%(122/169)。ISS评分、GCS评分、APACHE II评分在两组间差异有统计学意义(P<0.05)；血常规、凝血指标、ALT、LDH、乳酸等临床实验室指标差异亦有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表 1 存活组和死亡组创伤患者基线资料比较

2.2不同严重程度创伤患者的比较分析本研究中，轻伤组、重伤组和危重伤组患者对应的死亡比例分别为1.3%、132.%、36.8%。NLR与ISS评分呈正相关(r=0.34，P<0.001)，且在3组间差异有统计学意义(P<0.001)。乳酸与ISS评分呈正相关(r=0.28，P=0.002)，且在3组间差异有统计学意义(P=0.003)。见图1、图2。

a:NLR与创伤严重程度相关性散点图； b:乳酸与创伤严重程度相关性散点图

图 2 不同组间NLR与乳酸比较

2.3预后判断价值分析NLR预测创伤患者死亡的ROC曲线下面积(AUC)为0.785；乳酸预测创伤患者死亡的AUC为0.686；GCS评分预测创伤患者死亡的AUC为0.804。联合上述三个指标构建预后判断模型Pred(Pred=0.62220+0.01956×NLR+0.01456×乳酸-0.04961×GCS)，其预测创伤患者死亡的AUC达到0.873，敏感度为0.955、特异性为0.680。对相关参数和模型预后评估价值的评价指标见表2。NLR、乳酸和GCS评分对创伤患者预后判断的ROC曲线见图3。

表 2 相关临床指标和模型的预后评估价值分析表

图 3 NLR、乳酸、GCS及联合模型对创伤患者预后判断的价值

3 讨 论

在创伤发生及进展过程中，机体的损伤及应激反应会引起炎症反应，进而加剧组织损伤及缺氧，引起外周血中性粒细胞比例升高、凋亡抑制。同时，创伤患者由于应激及体内激素的变化常处于免疫抑制状态，故淋巴细胞比例呈降低趋势，两种途径的相互作用引起了NLR的升高，为其作为创伤患者体内炎症和应激水平标志物带来了可能，也有望成为创伤患者预后评估的重要指标[3-4]。近年来，NLR作为一种“复合型”炎性标志物，在多种不同疾病的进展及预后判断的价值不断被报道。Park等[5]研究发现，NLR是急诊科收治的肝脓肿患者的有效预后指标。NLR升高能够预测腹主动脉瘤30 d内破裂的发生[6]。Kim等[7]发现NLR升高是烧伤患者急性肾损伤相关的危险因素，并能够预测术后早期死亡。另有研究报道，NLR的升高与下肢动脉硬化闭塞的严重程度呈正相关，且与预后不良，尤其是一年再入院的风险相关；较高的NLR也与1年内死亡事件相关[8]。而在创伤及危重症研究方面，Siwicka-Gieroba等[9]报道NLR与重度颅脑创伤患者预后相关，能够有效预测患者28 d死亡情况。近期一项多中心研究也表明，NLR对严重出血患者早期死亡的预测具有重要价值[10]。Li等[11]研究发现自发性脑出血早期NLR升高与远端弥散加权成像病变关系密切。此外，NLR与多种恶性肿瘤患者的预后密切相关，其动态变化对结直肠癌患者的远期生存具有较好的预测价值[12]。最新研究表明，NLR与新型冠状病毒肺炎重症发生及死亡风险密切相关，有助于对重症患者的监测和治疗[13]。作为机体缺氧相关的产物，创伤患者乳酸水平往往升高。由于患者需氧量增加及机体组织灌注不足导致乳酸产生增加，同时乳酸清除减少，其水平进一步升高，并且与治疗效果密切相关，因此也是多种危重症患者预后评估的重要指标[14]。

影像学检查在创伤患者的评估与救治方面的价值不容忽视，特别是近年来床旁超声逐渐应用于急诊的日常工作，扩展的FAST检查的应用有望进一步改善创伤患者特别是严重创伤患者的预后[15-16]。但由于医疗条件和患者病情限制，影像学检查常无法即刻完成。而对损伤严重程度较为全面评估的ISS评分系统较为复杂，不利于早期、快速地实施，也无法满足动态监测病情变化的需要。由于创伤患者主要受伤部位以头颈部居多，且GCS评分相对简单，故本研究结合临床常用、易得的实验室检查结果(NLR和乳酸)提高对创伤患者早期预后判断的准确性[17]。但在本研究中，缺乏NLR、乳酸等指标的动态监测结果，是否能动态评估创伤严重程度及预后还需要进一步研究。

由于创伤具有高发生率、高死亡率、高致残率特点，已经成为影响健康的重要问题。近年来，创伤相关诊疗研究不断得到重视，创伤中心及数据库的建设，为开展多中心研究提供可能。本研究发现乳酸与创伤严重程度相关，NLR、乳酸对创伤患者早期预后评估具有一定的补充价值。后续将进行大规模多中心研究进行验证。