右美托咪定术前滴鼻辅助用于局麻下斜视矫正术患者的临床效果

巫绍汝,彭 科,陈庆才

0 引 言

斜视是指中枢管制失调，眼外肌力量不平衡，两眼不能同时注视目标，视轴呈分离状态的一种眼科疾病。通过外科行斜视矫正术是目前主要的治疗方法，可用的麻醉方式有全身麻醉、局部麻醉。全麻能够达到充分有效的镇静镇痛肌肉松弛，但是由于失去眼球的自主活动，容易导致矫正的精准度下降[1-3]，而局麻过程中患者保持神志清楚，可以指令眼球活动来术中微调达到更好的手术效果，缺点在于镇静镇痛效果欠佳。因此，充分镇静镇痛且不影响患者配合手术操作指令是斜视矫正手术麻醉成功的关键。

右美托咪定是一种新型高选择性的α2受体激动剂，因具有镇静、镇痛、无抑制呼吸同时抗交感等作用，广泛应用于临床麻醉[4-5]。有研究报道，静脉输注右美托咪定可增加术中低血压及心动过缓的发生[6-8]，甚至可能窦性停搏，且考虑斜视矫正术中牵拉眼部肌肉或眼球加压操作时可能诱发眼心反射，因此临床上对静脉输注射右美托咪定用于斜视手术存在一定的顾虑。而右美托咪定滴鼻给药方便、对鼻粘膜刺激小、经鼻粘膜吸收避免首过消除效应，生物利用度更高[9]；且药物经黏膜吸收时，血药浓度变化更平缓，避免了血药浓度剧烈变化引起的相关不良反应。因此，本研究拟探讨术前右美托咪定滴鼻辅助用于斜视矫正手术患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入对象选择2017年3月至2018年10月苏州大学附属第一医院眼科90例择期局麻下行斜视矫正术患者。其中男33例，女57例，年龄18～65岁。纳入标准：ASA Ⅰ～Ⅱ级，术前检查无明显异常，心电图正常者。排除标准：严重高血压或血压控制不佳者；合并心律失常患者；长期服用镇静镇痛药物者；重要器官功能不全者；认知异常无法配合问卷评分者；既往有眼科手术史或合并其他眼科疾病者。本研究经过医院伦理委员会批准(批准号：2017-105)，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法采用随机数字表法随机分为：右美托咪定组、对照组，每组45例。所有患者均术前1天行焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)评分，并严格禁食禁饮，入术前准备室后开放外周静脉，术前30分钟根据分组情况，右美托咪定组经鼻滴入右美托咪定2 μg/kg(生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司)，对照组经鼻滴入等量等渗盐水。所有患者的药物通过鼻腔简易喷雾装置均匀滴入两侧鼻孔，滴药后轻轻按压3次两侧鼻翼。给药前开始监护生命体征，并记录给药前、给药后10 min、给药后20 min、给药后30 min的平均动脉压、心率数值，给药后30 min行Ramsay评分，统计分析术中阿托品、舒芬太尼用量以及不良反应的发生情况。给药30 min后转入手术室，鼻导管吸氧， 监测氧饱和度、心电图、无创血压等指标。手术开始前，2组患者均静脉给予舒芬太尼5 μg，进行丙美卡因滴眼、利多卡因结膜下注射局部浸润麻醉后开始手术。术中追加舒芬太尼模拟静脉自控镇痛给药方式，舒芬太尼稀释成1 μg/mL，单次自控追加剂量2 mL，间隔时间>5 min。自控追加评估标准：①患者主诉疼痛，根据视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评估量表(0～10分)，评分>3分；②脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)≥95%，呼吸频率≥12次/min，无低血压以及心动过缓表现(收缩压<90 mmHg，心率<60次/min)。术中操作牵拉导致心率急剧下降超过术前基础值的20%或低于60次/min者，暂停操作，并根据情况予以阿托品对症处理，统计术中阿托品、舒芬太尼用量以及不良反应的发生情况。手术结束后转入麻醉苏醒室，术后1天行SAS评分。所有麻醉相关操作及给药均由同一名主任医师完成。

1.3 观察指标①给药后30 min行Ramsay镇静评分；术前1天、术后1天分别按照SAS焦虑评分，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。②记录给药前、给药后10 min、给药后20 min、给药后30 min内的平均动脉压及心率值。③统计术中阿托品以及舒芬太尼的用量。④统计患者术中眼心反射、呼吸抑制、术后恶心呕吐的发生情况。

2 结 果

2.1 一般资料比较2组患者在性别、年龄、体重、手术类型、手术时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表 1 斜视矫正术患者一般资料的比较(n=45)

2.2 循环指标以及焦虑镇静评分比较右美托咪定组患者在给药后20 min、给药后30 min的心率、平均动脉压较给药前下降(P<0.05)，且明显低于对照组(P<0.05)。右美托咪定组患者给药后30 min的Ramsay镇静评分显著高于对照组[(3.4±0.8)分vs(1.5±0.5)分，P<0.05]。2组患者术后1天的SAS评分较术前1天降低(P<0.05)，且术后1天，右美托咪定组较对照组明显降低(P<0.05)。见表2。

表 2 斜视矫正术患者平均动脉压心率及各评分的比较

2.3 阿托品、舒芬太尼用量以及不良反应右美托咪定组与对照组在阿托品用量方面差异无统计学意义(P>0.05)，但右美托咪定组舒芬太尼用量明显低于对照组(P<0.05)。对照组恶心呕吐的发生率明显高于右美托咪定组(P<0.05)，见表3。

表 3 斜视矫正术患者药物用量与不良反应发生的比较(n=45)

3 讨 论

右美托咪定是一种新型高选择性的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛以及抗焦虑作用，目前已广泛用于临床麻醉。根据药理学特征显示其pH值在4.5～7.0，与人体鼻腔pH值相近，采用滴鼻给药方式对黏膜刺激小。研究显示右美托咪定滴鼻生物利用度可高达65%～80%[9-10]，明显高于口服方式的生物利用度。有研究比较不同剂量右美托咪定滴鼻用于不同年龄段儿童的临床效果，结果显示5～8岁儿童使用2 μg/kg才能获得满意的镇静效果[11]，加大剂量至3 μg/kg，将导致循环波动明显，且增加低血压以及心动过缓发生。本研究对象为眼科手术患者，考虑较大剂量使用可能诱发眼心发射的发生，故选择右美托咪定2 μg/kg为滴鼻剂量。

本研究中，在右美托咪定滴鼻给药后30 min时进行Ramsay镇静评分测定，提示右美托咪定组镇静评分明显高于对照组；同时，在术前1天及术后1天分别对患者进行了SAS评分，结果显示，右美托咪定组在术后1天的SAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，术前滴鼻右美托咪定可达到有效镇静，缓解患者术前紧张，一定程度上改善术后焦虑的作用。作用机理可能与其作用于中枢蓝斑α2肾上腺素能受体可发挥镇静、抗焦虑作用有关[12-13]。而且通过对给药后30 min内呼吸指标的观察，并未出现脉氧明显下降的情况。

研究过程中，通过对循环指标监测发现，滴鼻给药后20 min开始出现血压和心率明显下降，组内较术前基础值与组间比较差异有统计学意义，但并未出现严重低血压和心动过缓的情况。有研究指出，眼科手术使用右美托咪定有增加术中眼心反射发生的风险，本研究统计眼心反射的发生以及阿托品用量等指标，组间比较并无明显差别，可能与本研究中滴鼻给药的右美托咪定剂量较小，且纳入对象排除了存在心动过缓以及心律失常的患者有关。

本研究统计舒芬太尼的用量显示，右美托咪定组用量明显少于对照组，且右美托咪定组恶心呕吐的发生也较少，差异均有统计学意义。可能机制为右美托咪定选择性激动中枢孤束核突触后α2受体，通过抑制脊髓前角交感神经元发放冲动，降低交感神经张力，抑制儿茶酚胺等激素的释放，达到使疼痛信号传导终止的目的[14-15]，产生镇痛协同作用，从而降低阿片类药物使用[16]，同时，也能减少阿片类药物相关并发症如恶心呕吐的发生[17-18]。

综上所述，本研究结果显示右美托咪定(2 μg/kg)术前滴鼻辅助用于局麻下斜视矫正术患者能起到术前有效镇静，减少术中舒芬太尼用量、改善术后焦虑，降低恶心呕吐的发生等作用，且并没有增加眼心反射的发生与阿托品用量，可安全辅助用于局麻下斜视矫正手术的临床麻醉。