新型冠状病毒肺炎防护装备所致压力性损伤的发生特征分析

蒋琪霞，朱冬梅，王桂玲，李 丽，刘玉秀，刘海英，陈爱华，魏 巍，薛嘉宇，翁志强

0 引 言

新型冠状病毒(2019-nCoV)引发新型冠状病毒病(COVID-19)暴发成为我国当前最大的突发公共卫生事件[1-3]。为控制传染源，切断传播途径，国家卫生健康委员会要求医护人员按照暴露风险不同佩戴防护装备，诊断、治疗和护理确诊或疑似病例时必须佩戴三级防护装备，包括医用防护口罩、护目镜或防护面罩，隔离衣、防护服和乳胶手套、鞋套等[4-6]。而在抗疫一线，医护人员常需要连续工作8～12 h，长时间佩戴防护口罩导致大量医护人员出现不同程度的压力性损伤或面部皮肤破溃，称为器械相关压力性损伤(device-related pressure injury，DRPI)[7-9]。既往该类损伤多由患者使用氧气面罩或辅助呼吸面罩引起[10-11]。本研究旨在进一步分析DRPI的发生特征及相关因素，为制定有效防护对策提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象于2020年2月8-15日采用自愿参与、多中心在线调研获得的问卷数据[14]。所纳入的研究对象来自21个省和自治区计145家医院抗疫一线有中等暴露风险以上岗位的医护人员，共计2901人，年龄21～61岁，平均(31.86±7.17)岁。其中男214例、女2687例，临床医师和护士分别占5.07%(147/2901)和94.93%(2754/2901)。来自COVID-19高风险暴露岗位(武汉抗疫定点医院和其他省市医院的发热病房或传染科/隔离病房)医护人员占30.30%(879/2901),较高暴露风险岗位(各医院急诊、门诊预检分诊)医护人员占16.13%(468/2901)，中等暴露风险岗位(普通门诊、住院病房)医护人员占53.57%(1554/2901)。

1.2数据分类和编码对2901份问卷中的数据进行分类编码。按照国家卫生健康委和疾病控制局颁发的指南规定对防护装备等级进行编码：凡是研究对象勾选佩戴N95口罩+护目镜+防护面罩/屛者编码为三级防护装备=3；凡是勾选佩戴外科口罩+护目镜或防护面罩者编码为二级防护装备=2；凡是勾选佩戴外科口罩者编码为一级防护装备=1[5-6]。对研究对象勾选的DRPI严重度分期，按照2019年国际压力性损伤分期、深部组织损伤的判断标准进行逻辑分析和审核[10]。深部组织损伤：皮肤完整的局部瘀伤或血疱，核实后分别编码为1、2、3、4、5[10]。按照研究对象勾选的DRPI发生部位进行编码：1=鼻梁、2=面颊、3=耳朵、4=额头，分别分析不同部位的DRPI发生特征。

2 结 果

2.1 DRPI发生特征2901份调查数据中发现COVID-19疫情防控医护人员佩戴防护装备引起的DRPI发生率为26.58%(771/2901)。在发生损伤的771人中，共计损伤1953处，其中1期、2期、3期和深部组织损伤发生率分别为22.99%(667/2901)、3.38%(98/2901)、0.03%(1/2901)和0.17%(5/2901)，未见4期压力性损伤。来自COVID-19高风险暴露岗位的医护人员DRPI发生率高达62.23%(547/879),较高暴露风险岗位的医护人员DRPI发生率25.64%(120/468)，中等暴露风险岗位的医护人员DRPI发生率6.69%(104/1554)，差异具有统计学意义(χ2=884.900，P<0.001)。佩戴防护装备发生DRPI的平均时间为(7.40±5.59)h，中位时间6 h。高发部位由高到低依次为：鼻梁、面颊、耳廓和额头。严重度以1期压力性损伤为主。见表1。

2.2多因素分析结果Logistic多元回归分析结果发现，出汗潮湿是最大的危险因素(OR=12.72，95%CI：8.36～17.30)，说明该因素将会显著增加DRPI风险。此外，穿戴三级防护装备和二级防护装备、佩戴时间也是造成医护人员DRPI的影响因素(P<0.05)。见表2。

表 2 医护人员器械相关性压力性损伤多因素分析

3 讨 论

3.1 防护装备引起压力性损伤的发生特征分析2018年美国一项大样本回顾性研究报道，3113例使用医疗器械的患者获得性DRPI发生率为3.1%，多发生使用器械于3 d内[15]。2019年1项纳入全球27项原始研究进行系统评价结果显示，住院患者获得DRPI发生率为12%[16]。本研究结果显示，CPVID-19疫情防护装备引起医护人员压力性损伤的发生率为26.58%，明显高于患者的发生率[15-16]；且多发生于连续佩戴装备24 h内，中位发生时间6 h，明显短于患者的发生时间，可能与致伤原因不同有关[15]。使用器械的患者多处于静态卧位，主要致伤原因是器械压迫；而医护人员多处于快速抢救患者的运动状态。除器械压迫，还有出汗潮湿和摩擦力的综合作用[14]。在多因素综合作用下，DRPI更容易发生，发生时间也更短[10-11]。提示佩戴防护装备的医护人员要提前预防，且要针对致伤原因采取综合性预防措施。建议穿戴防护装备前即使用预防性敷料减压、使用吸湿材料吸收汗液、使用润肤油护肤、降低摩擦力等综合预防措施[8,17-18]。

本研究结果显示，DRPI严重度分期以1期发生率最高(22.99%)，其次为2期(3.38%)，严重度以1～2期为主，此结果与美国一项大样本回顾性研究危重患者的DRPI严重度分期以1-2期为主一致，也和一项使用全脸无创通气面罩患者的DRPI严重度分期结果相仿[12，14]。发生部位统计结果显示，医护人员获得性DRPI最常发生的部位由高到低依次为鼻梁、面颊、耳廓和额头；与美国的回顾性分析报告[14]和2019年另一项危重患者获得性DRPI的系统评价报告最常见部位为耳朵的结果稍有差异[19]。分析本组耳朵发生DRPI的构成比26.47%与文献报告的29%[15]和30.33%[19]较接近；而占比更高的鼻梁、面颊MDRPI文献少见报道，分析原因可能与医护人员和患者使用的器械不同，以及医护人员处于高强度、长时间、密闭性的抗击疫情工作环境有关。文献报告，引发患者DRPI的最常见医疗器械为鼻氧管、夹板或石膏支具和正压通气面罩或呼吸装置[15-16]；而引起医护人员DRPI的器械是防护装备。分层分析显示，穿戴三级防护装备者的DRPI发生率高达63.74%(508/797)，其次为佩戴二级防护装备者，发生率30.18%(166/550)，穿戴一级防护装备者发生率最低，分析N95口罩的受压点主要分布于鼻梁、面颊和耳廓，而护目镜的受压点主要集中于鼻梁和面颊和额头，防护面罩的主要受压点主要集中于额头和面颊。如果长时间(4～8 h及以上)佩戴，对局部的压迫更大。调研发现，武汉抗疫定点医院和其他省市医院的发热病房或传染科/隔离病房有COVID-19高暴露风险岗位的医护人员主要使用了三级防护装备，各医院急诊和预检分诊门诊有较高暴露风险岗位的医护人员主要使用了二级防护装备，且因工作需要连续佩戴4～8 h或以上占98.35%(2853/2901)，这也是高暴露风险岗位者DRPI发生率最高，其次为较高暴露风险岗位的医护人员，中等暴露风险岗位的医护人员发生率最低的主要原因。由此推测，本次CPVID-19疫情防控中医护人员高强度、长时间连续工作导致了受压部位的DRPI高发，这可能是医护人员DRPI明显高于ICU患者DRPI发生率的一个重要原因[17]。提示预防医护人员DRPI还要关注防护装备的适宜性和使用时间不宜过长[9]。根据发生中位时间6h建议，连续佩戴时间最好控制在6h内。

3.2防护装备引起压力性损伤的相关因素结果分析分析出汗潮湿主要发生于CPVID-19疫情防控中穿戴防护服的密闭环境中，不但有汗液，还有呼吸道呼出的水分，密闭环境难以挥发体液；加上抢救患者高强度和长时间的工作，更容易引起潮湿积聚，也更加重了头面部的潮湿度，这也可能是COVID-19疫情防控一线医护人员普遍反映护目镜出现水雾影响操作的一个重要原因。潮湿长时间浸渍皮肤，引起角质层软化、变薄，失去对皮肤的保护能力[20-21]。在N95口罩、护目镜等防护装备带来的局部压力综合作用下，使缺乏皮下脂肪保护、压力难以分散的鼻梁、面颊、耳廓和额头成为主要受伤部位。此外，潮湿的内衣和皮肤之间摩擦系数增加，当抢救患者快速运动时，皮肤表面的摩擦力也会增加，潮湿、压力和摩擦力的协同作用可能是本次医护人员压力性损伤的主要发生机制[11，21]。据此分析，使用皮肤保护剂增加皮脂保护层和预防浸渍、使用吸湿毛巾或一次吸水巾等保护皮肤，可能是一个有益的预防措施[22-23]。

Logistic回归模型发现不同防护装备等级和不同佩戴时间在DRPI发生中均发挥重要作用。防护装备等级越高、佩戴时间越长，DRPI发生风险越大。提示佩戴三级、二级防护装备的医护人员需要重视预防DRPI，特别是鼻梁、面颊、耳廓、额头部位的保护，同时注意尽可能缩短佩戴时间。按照国家卫生健康委员会和疾病控制局发布的指南要求执行，即高暴露风险岗位的医护人员佩戴医用防护装备4 h更换一次，可能有助于预防DRPI[5-6]。

单因素分析结果显示，医师DRPI发生率明显高于护士。但从构成比分析，医师仅占本次调研总人数的5.07%，发生DRPI者仅占8.56%(66/771)。分层分析结果显示，穿戴三级防护装备时医师DRPI发生率虽高于护士，但差异无统计学意义，均处于较高水平；而穿戴二级防护装备和一级防护装备时医师的DRPI发生率均明显高于护士，分析原因可能与医师样本量偏少和医师多为男性有关。受性别影响的因素可能是女性激素本来对皮肤就有保护作用，且大部分女性护士平日都注意皮肤保养，在受到同样防护装备的压力、摩擦力和潮湿作用时皮肤耐受性高于男性，导致男性更容易出现DRPI。

本研究结果显示，CPVID-19疫情防控中防护装备引起医护人员压力性损伤的发生率较高，主要危险因素有潮湿出汗、佩戴三级和二级防护装备及佩戴时间，建议根据不同危险因素的危险程度，采取综合性预防措施。如选择适宜的防护装备、使用有效的预防性敷料减压、皮肤涂抹保护油膏减轻摩擦力和潮湿浸渍、每日定时检查皮肤，用温水清洗，避免用力擦洗，更不能用刺激性消毒剂涂擦等[24-25]。