大型综合医院辐射安全管理SWOT分析与对策

2020-08-15李娅芳李思茹张占杰刘瑞琦

中国医院 2020年8期

■ 李娅芳李思茹张占杰袁达刘瑞琦潘慧常青

放射诊疗技术是把“双刃剑”，在辅助人类防治疾病的同时，也增加了对患者、公众及工作人员辐射损害的危险[1]。因大型综合医院的技术水平优势和服务对象需求，其放射诊疗项目设置全、放射性同位素和辐射装置种类及数量多，医疗辐射的潜在危害和管理难度更大。近年来，监管部门、技术部门和医疗机构对做好医院辐射安全（又称放射安全）工作做了大量有益的探索，大型综合医院辐射安全管理状况明显改善，但仍有很多待改进问题。本文以某大型三甲医院为例，运用SWOT模型分析当前形势下大型综合医院辐射安全管理现状，对如何更好地构建医院辐射安全管理体系、降低工作人员和公众辐射风险提出对策建议。

1 基于SWOT模型的大型综合医院辐射安全管理现状分析

SWOT分析也称为态势分析法，运用这种方法将组织各种战略因素分为内部条件和外部环境两部分，分别考虑组织内部的优势(strength)和劣势(weakness),外部的机会(opportunity)和威胁(threat)并进行系统分析，从而制定相应措施[2]。

1.1 优势分析

1.1.1 辐射安全主动管理意识提高。20世纪90年代末起，医疗机构尤其是大型综合医院的辐射安全管理得到越来越广泛的重视，逐步科学化、系统化，主动管理意识不断增强，逐渐从过去“习惯于上级主管部门监管下的被动管理”转变为“主动构建医院辐射安全管理体系的自主管理”。

1.1.2 辐射安全管理体制逐步健全。自2001年起，国家先后出台《中华人民共和国职业病防治法》《中华人民共和国放射性污染防治法》等法律法规及《电离辐射防护及辐射源安全基本标准》等行业标准。辐射安全管理法律法规和技术标准体系不断健全，行政审批程序和流程逐渐明确，对指导医疗机构正确使用放射设备、规范采用辐射安全防护措施、保障患者和放射工作人员健康等起到了至关重要的作用。

1.2 劣势分析

1.2.1 大型综合医院辐射场所及设备多、管理难度大。大型综合医院辐射设备种类多、数量多，且辐射场所布局分散。以该院为例，目前共配置辐射设备118台，包括放射治疗设备11台、核医学设备11台、介入放射学设备12台、放射诊断类设备70台、牙科诊断设备14台，Ⅲ类射线装置占比高；共有12个放射诊疗业务科室，介入放射设备和放射诊断设备的多科室使用情况多。从设备场所分布看，仅模拟定位机、后装治疗机、甲功仪、回旋加速器、碎石机、口腔CT机6类设备在单院区使用，其他类型设备均布局在多个院区中（表1）。辐射场所的分散布局可以方便临床使用、让患者减少跑路，但不利于辐射工作集中统一管理，设备检测、场所监测和安全管理成本高。

1.2.2 放射工作人员数量多，辐射防护意识仍不到位。综合医院辐射工作场所和设备多，相应需要配置更多的放射工作人员。按工作项目划分，放射工作人员主要包括放射治疗、核医学、介入放射学、X线影像诊断和牙科放射学人员，该院目前共有放射工作人员367人，其中从事X线影像诊断的人员最多，占47.7%。放射工作人员涉及医师、护师、技师、物理师、工程师等多岗位人员。因工作项目差异，放射工作人员个人接触剂量不同；因人员水平差异，对电离辐射知识掌握和理解不同。从学历水平看，该院放射治疗和核医学工作人员学历水平较高，本科以上学历人员在90%以上。在院内自查中发现，放射工作人员防护不到位、个人剂量笔不按期递交等情况仍然存在。2018年，全院个人剂量检测完成率97.3%，未达到100%的检测率要求。医院放射工作人员情况见表2。

表1 案例医院辐射设备情况

表2 案例医院放射工作人员情况

1.3 机遇分析

1.3.1 深化行政体制改革带来发展机遇。党的十八大以来，中央把推进“放管服”改革作为转变政府职能、深化行政体制改革的重要抓手[3]。以作为辐射安全监管部门之一的生态环境部门为例，提出加快审批制度改革、强化环境监管执法等深化“放管服”改革工作意见[4]。一方面，行政审批程序优化，缩短医院辐射类事项办事周期。另一方面，“放管服”改革将衔接审批监管，通过行政监督、社会监督、行业监督多种方式加强医院辐射安全监管，也使医院对此提出更严格的自我监管要求。

1.3.2 信息技术的快速发展提供技术支持。随着医疗信息化的迅速发展，通过整合辐射工作管理要素，可以将信息技术应用于放射防护管理或建立相应的管理信息平台，为辐射安全管理提供科学、规范的方法；同时，通过信息共享强化与上级监管部门的信息联动，形成相关方多源数据监测、交换、汇聚、反馈机制，为科学管理、精准施策提供数据支撑。此外，以互联网为平台，推进辐射安全在线培训，为放射工作人员交流学习、构建良好的辐射安全文化氛围提供有利条件。

1.4 威胁分析

1.4.1 辐射项目更新换代快但审批周期长。医用辐射项目受生态环境、卫生健康等多部门监管，项目准入总审批周期长。基于大型综合医院临床科研发展和技术引领需求，辐射项目更新相对频繁且创新项目多，如引入国内首次临床应用或临床验证的设备和项目。辐射创新项目引入的同时增加了辐射风险评估和项目审批难度。总体来说，大型综合医院辐射项目从立项到合法使用的准备周期依然较长。

1.4.2 信息化建设存在困境。医院辐射安全信息系统是涉及人员、设备等多方数据的整合系统，如果医院整体信息系统顶层设计规划不足，可能造成信息系统集成度低，影响相关流程和业务协同。同时，院内系统与上级部门建立的辐射防护数据报送和监测系统互不兼容、信息互联互通困难。

2 推进医院辐射安全管理工作策略分析

优势-机会（S O）、优势-威胁（ST）、劣势-机会（WO）和劣势-威胁（WT）是SWOT分析的4种不同战略组合。通过开展各要素交叉分析，生成大型综合医院辐射安全管理的SWOT矩阵（表3），并提出推进策略。

2.1 SO战略对策：强化主体责任，发挥辐射安全管理组织作用

医疗机构对本单位辐射安全管理工作承担主体责任，管理组织机构是辐射安全管理工作中的核心。为强化主体责任、充分发挥医院辐射安全管理组织的作用，该院按照辐射安全相关法律、法规和标准建立起医院辐射安全管理组织，成立以院长为第一责任人、23个相关科/处室第一负责人为委员的辐射安全管理委员会，对医院放射性同位素、射线装置的安全和防护工作实施全面监督管理（图1）。在委员会基础上建立工作组并具体落实辐射管理工作要求。委员会办公室设在医务处，负责辐射安全统一管理和协调，各职能部门分工合作。如，器材处负责密封放射源、辐射装置购买及定期校正和维护保养；基建动力处负责辐射项目工程招标、施工和监管及放射性废物处理；保健科负责组织人员职业健康检查等。

表3 大型综合医院辐射安全管理的SWOT矩阵

图1 案例医院辐射安全与放射防护管理组织架构

针对多院区管理不便情况，增设院区专管员和该院区的科室监管员，在各院区内形成辐射安全管理分委会，消除管理死角。针对辐射安全管理职能分散情况，医务处牵头建立辐射安全常规例会制、专项工作会议制，对重要辐射项目参考临床多学科合作（MDT）思维，相关职能处室和临床科室合作联动集中高效解决[5]。

2.2 WO战略对策：以多维度宣贯提升辐射安全文化氛围

辐射安全文化的发展是一个不断学习的过程，是安全意识从不自觉到自觉、不断深入完善的过程[6]。除了组织和制度保障，放射工作人员思想观念转变和安全意识培育是安全文化形成的重点。自2018年起，该院借助互联网平台和专家力量，逐步构建起线上线下培训与考核相结合、理论与实践相结合的多维度宣贯方式。线上通过医院自主学习平台定期在线培训与考核，2018年和2019年线上培训参加率和考核率均为100%；线下持续开展院周会宣贯、科内培训和监管员专项培训，邀请专家到辐射工作现场示范检查，提高实操水平，将安全文化融入到辐射工作的每一个细节中。

2.3 ST战略对策：以绩效为“指挥棒”建立奖惩激励机制

为确保辐射安全制度落实、降低辐射风险，同时保持放射诊疗技术的先进性与创新性、更好服务患者，该院充分发挥绩效“指挥棒”作用，秉承“患者需要什么，绩效就考核什么”的考核设计原则，通过动态调整综合绩效考核指标及权重，建立起有效的辐射安全管理奖惩激励机制。对辐射工作科室建立个性化绩效考核方案，细化辐射设备质控、场所质控、项目质控、人员管理、放射性废物处理等专项的质量安全指标，考核指标及所占权重依照年度工作目标动态调整。另一方面，鼓励科室有规划地申请辐射类新技术新项目，对审批通过项目予以政策、资金、培训和绩效支持并设专人协调跟进，实现鼓励创新和强化监管“两手抓、两手硬”。

2.4 WT战略对策：以信息化为支撑，探索辐射安全要素全生命周期管理模式

全生命周期管理是指在产品设计、使用、回收过程中对产品实施的贯穿其整个生命周期的管理模式[7]。辐射安全管理在对人员、设备、场所、项目等管理要素全生命周期、全流程管理的基础上开展（图2）。

该院以全生命周期模式为参考，探索辐射安全管理中对人员、设备、场所、项目等管理要素的全生命周期、全流程管理模式[8]。通过把握各管理要素的主体环节和关键节点，避免重复和缺项管理，明确分工并培养专业化管理团队，有效适应了数量繁多、复杂度高及科技先进的项目引进和应用给大型综合医院辐射安全管理带来的巨大挑战。在完成各管理要素和流程梳理的基础上，拟自主开发辐射安全管理信息系统，为辐射安全管理提供科学、规范的方法，使信息收集、存储、分析和共享等更便捷和准确，提高管理效率。