基于CAS理论的区域远程医疗协同发展机制研究

■ 王 露 周 典② 黄欣黎 徐 慧 罗益佳

区域远程医疗作为区域医疗中心的一种重要表现形式，是实现医疗机构间诊治资源有效整合的关键途径[1]，其发展水平和质量将直接关系到区域医疗中心建设的进展和格局。目前，由于我国区域内部各主体之间、主体与外部环境之间的利益诉求及相互作用关系较为复杂，甚至存在冲突，导致区域远程医疗出现“叫好不叫座”的现象，阻碍了我国远程医疗、互联网+医疗健康的进一步发展[2]。因此，本文通过分析区域远程医疗内部主体的适应和进化过程，分析主体之间以及主体与环境之间相互作用的机制，使整体中的个体在遵循局部规则的基础上通过交互作用，产生“1+1＞2”的协同效应，从而实现区域远程医疗中各主体之间的协同高效发展。

1 复杂适应系统理论

复杂适应系统（complex adaptive systems，CAS）理论由美国学者霍兰于1994年提出，它是指整体中大量个体之间按照一定规则或模式进行非线性相互作用所组成的复杂动态系统[3]。其核心理念在于主体通过与其他主体及环境之间的相互作用，不断调整自身状态，从而适应环境并形成整体的协调发展，其核心思想即“适应性造就了复杂性”[4]。CAS理论具有通用的“四特征”和“三机制”，“四特征”分别为聚集、非线性、流、多样性，“三机制”分别为标识、内部模型、积木。4个特性发挥作用于主体适应和进化阶段，后3个是主体之间以及主体与环境之间相互作用的机制[5]。详见表1。

2 基于CAS理论的区域远程医疗系统分析

区域远程医疗在形式上表现为由一所高水平的省级医院作为远程医疗服务的上级终端，同时选取一个或几个市、县、乡镇级医疗机构作为下级终端[6]。具体构成主要包括该区域内的政府部门、医保部门、医院、医生、患者等内部主体，以及与之相关的药品器械供应商、软硬件开发公司、高校及科研机构、社会媒体、司法部门、其他区域远程医疗集团等外部环境主体。各主体都是具体行为个体，主动适应环境，因此具有适应性；各主体之间通过其特有的关系进行相互关联、相互作用，某一主体行为的变化可能引起其他主体的变化，具有不确定性；同时，主体之间通过交互作用可以产生新的整体性质，涌现出新的医疗服务，即具有涌现性[4]。因此，CAS理论适用于对区域远程医疗系统做进一步分析。

表1 复杂适应系统的“四特征”“三机制”

2.1 区域远程医疗系统的“聚集”

区域远程医疗是在某一区域内，发挥大医院的医疗技术和医疗设备优势，对医疗条件较差的县乡镇地区进行远距离诊断、治疗、教育，其根本目的是使优质医疗资源方便可及，提升基层医生诊疗水平，从而提高基层首诊率，推动分级诊疗发展，解决群众看病难、看病贵问题[7]。聚集形成了各个子系统，这些具有主动适应性的子系统通过相互关联作用，涌现出具有更强的适应能力、更高层次的区域远程医疗复杂适应系统。

2.2 区域远程医疗系统的“非线性”

由于主体行为具有主动适用性和不确定性，因此主体之间是复杂的非线性以及各种反馈作用相互影响的复杂因果关系[4]。从区域远程医疗系统出发，主要表现为正反馈关系和负反馈关系。就供需双方而言，正反馈表现为供给增加则需求增加；相反，负反馈则表现为供给增加而需求减少。随着区域远程医疗的发展，政府及医保部门不断加大扶持力度，软硬件公司及科研机构不断加快研发速度，医院积极响应政策号召，医生遵循医院发展规划，各主体相互联系、相互作用，不断增加远程医疗服务项目，提高服务水平，增加供给，患者则在利用已有服务的过程中，发现不足，从而提出新的需求。相反，由于供给数量及增长速度过大，患者处于传统就医观念、认知水平、支付能力等原因，一时并不能接受所有的远程医疗服务。

2.3 区域远程医疗系统的“流”

区域远程医疗系统中的“流”是指内部子系统之间、各主体之间及与外部环境之间进行的能量、物质和信息交换[4]，表现形式为远程医疗发展过程中的资金流、人才流、信息流、知晓率、适应力、满意度等。区域远程医疗系统与外部环境之间各种“流”的协同程度会直接影响到区域远程医疗系统对内部主体及外部环境变化的适应能力和反应速度。

2.4 区域远程医疗系统的“多样性”

“多样性”是主体不断适应发展需要、自我进化的结果，也是造成系统复杂性的根本原因[4]。区域远程医疗是属于“人”的活动，而主体中“人”的行为受其思维方式、认知水平、受教育程度、经济水平、社会关系等因素的影响，使其在根据已有经验不断学习、调整自身结构的过程中存在较大差异，从而使得各个部分之间的影响程度也存在较大差异，并在系统进化发展中不断累积，导致了区域远程医疗系统的“多样性”。

2.5 区域远程医疗系统的“标识”

在复杂适应系统中，并不是所有的主体都能随意组合聚集，各主体之间之所以能聚集，是因为该主体之间具有相似的特点和共同的目的，从而通过某种关联机制实现聚集，这种关联机制即为系统的“标识”[8]。在区域远程医疗系统中，各主体同属于政府、供方、需方、创新及竞争合作方，具有相同的获得医疗服务、提升自身形象、提高自身水平、获得经济效益等目的，且通过提供人、财、服务、市场、商品、监督等方式进行相互作用，从而形成各主体间的聚集。

2.6 区域远程医疗系统的“内部模型”

从主体之间的各种“流”中筛选有用的信息，从而形成能够推断主体所处环境、预测主体行为的机制叫做“内部模型”[5]。区域远程医疗各主体在适应过程中会受到其他主体及外部环境的影响，并根据这种影响对其可能产生的结果和未来行为作出预测。再根据预测结果反过来对自身内部结构进行改良，这种改良行为会被各主体“记住”，在下次遇到同样或类似的影响时会及时进行下一步的改良。区域远程医疗系统各个子系统都要在其与各主体及外部环境的交互过程中不断进行自我调整，改变自身行为。

2.7 区域远程医疗系统的“积木”

即聚集成复杂适应系统最基本的主体，本文认为区域远程医疗系统的构成主体主要有5类共11个，分别为政府主体：政府部门、医保部门；供方主体：医院、医生；需方主体：患者；创新主体：药品器械供应商、软硬件开发公司、高校及科研机构；竞争合作主体：社会媒体、司法部门、其他区域远程医疗集团等。

3 区域远程医疗系统CAS模型构建

根据上述基于CAS理论的区域远程医疗系统分析，明确了区域远程医疗系统构成主体的特点及相互作用机制，从而构建区域远程医疗系统CAS模型，即区域远程医疗系统由政府、供给、需求、创新及竞争与合作5个子系统构成。见图1。

图1 区域远程医疗系统CAS模型

4 协同发展机制分析

通过区域远程医疗系统CAS模型的建立，并进一步分析其内部各子系统及各主体之间的相互作用关系可以看出，要实现区域远程医疗的高质、持续发展，关键在于协调好各子系统及各主体之间的关系，建立整体与个体、个体与个体之间的协同作用机制，进一步通过交互作用，产生“1+1＞2”的协同效应，从而实现区域远程医疗的协同高效发展。本文基于上述理论及模型基础，提出区域远程医疗协同发展机制[9]。详见图2。

图2 区域远程医疗协同发展机制

4.1 政府推动机制

开展互联网+医疗健康是政府现阶段的工作重点，政府作为我国医疗卫生健康工作的“掌舵者”，决定了远程医疗的未来发展方向和方式[10]。因此，在区域远程医疗的发展中，政府推动机制是基础。建议从以下5个方面开展工作：（1）足够的建设资金与人才是推动区域远程医疗发展的基础，尤其是需方医院所在地区的政府及卫生部门，在科学分配地区内财政支出时，应给予远程医疗一定的财政倾斜，制定明确的人才发展及培养规划，结合本地医疗水平实际，吸引专业人才回到基层工作，同时留住已有人才[11]；（2）要平衡好政府工作公益性与医院发展营利性之间的关系，政府对医院远程医疗工作的开展应以方向引导为主，减少干预；（3）政府在进行招标引资、与各软硬件公司及相关物资供应商博弈时，应占据主动地位，从本地区实际需求出发；（4）各地区医保部门要在合理分配医保基金的基础上，完善报销方式，简化报销流程，扩大报销范围，制定合理的报销差异化比例，对远程医疗这一新兴医疗服务方式给予一定的政策倾斜和资金扶持，从而鼓励、引导有需要的患者积极使用远程医疗服务[12]；（5）政府制定远程医疗服务指导性价格标准时，首先要从本地区居民收入及医疗保障水平出发，其次考虑建设成本，同时要对群众加强宣传普及教育，提高居民知晓率。

4.2 供方驱动机制

医院是区域远程医疗发展的物质载体，医生则为具体医疗服务提供技术及人力支撑，因此，在区域远程医疗的发展中，供给驱动机制是抓手。主要表现在医院和医生两个方面：（1）作为上级医院，要不断创新远程医疗服务方式，增加服务项目，提供针对不同地区基层医院实际情况的服务方式和内容。作为下级医院及基层医疗机构，首先要在自身医疗水平的基础上，尽可能满足患者诊疗需求；其次，做好远程医疗服务的宣传普及工作，增加基层患者对新服务的认可度，并在患者使用远程医疗服务时给予一定的费用补偿及转诊绿色通道[13]。同时，上下级医院都应该将医生开展远程医疗服务纳入个人绩效考核及职称评定范畴，增加医生收入，帮助个人职业生涯发展，从而提高医生开展远程医疗服务的积极性[14]。（2）作为上级医院的医生，在开展远程服务时，不仅要进行病情诊断和提供详细的治疗方案，还要注意过程指导和临床经验传递；作为下级医院或基层医疗机构的医生要兼顾患者治疗及个人诊疗能力的提升，重点学习远程医疗服务病例，积极主动参加远程医学教育，同时鼓励患者在病情需要时使用远程医疗服务，但应避免诱导患者消费的行为。（3）远程医疗是信息化手段的优化，医院信息化建设状况是开展远程医疗服务的基础，因此，上下级医院都应大力提升本医院信息化水平[15]。

4.3 需方拉动机制

开展区域远程医疗服务是为了满足人民群众对优质医疗资源的需求，解决偏远及基层地区群众看病难、看病贵问题。因此，在区域远程医疗发展中，需方拉动机制是根本。主要表现为以下3个方面：（1）对地区内群众进行普及教育，提高知晓率，增强其接受新事物的能力，转变传统就医观念[16]；（2）从患者本身出发，要衡量使用远程医疗服务的性价比，当病情复杂、行动不便、距离大医院较远时，使用远程医疗服务是最优选择。同时，要对医院、医生主动提出自己所需的远程医疗服务方式或项目，从而拉动医院服务能力提升，进一步明确区域远程医疗发展方向；（3）当地社会保障及医保部门要将远程医疗服务纳入居民保障及医保报销范围，适当提高保障力度和报销比例，减轻患者疾病经济负担，增强消费能力，从而扩大实际需求，释放潜在需求，拉动区域远程医疗进一步发展[10]。

4.4 创新联动机制

创新作为事物发展的助推器，是在已有工作基础上，通过改进关联方式，从而与原有的其他事物发生新的联动反应，推动事物向前发展。因此，在区域远程医疗的发展中，创新联动机制是核心。主要表现为以下3个方面：（1）药品器械供应商、软硬件开发公司作为最基础的创新主体，应及时对区域远程医疗供、需方市场进行调研，明确市场需求，对于远程医疗相关器械及软硬件系统要加大研发力度，不断为医院和医生提供更精确、更实用的远程仪器，开发出更流畅、简洁高效的软硬件系统；（2）高校及相关科研机构要准确把握理论研究热点，及时更新理论研究重点和方向；（3）通过最基础的主体创新，使政府决策、供给能力、需方市场等主体之间产生新的联动反应，也为区域远程医疗的进一步发展提供创新条件[17]。

4.5 竞争合作机制

在区域远程医疗复杂适应系统中，各主体之间、主体构成的子系统之间，以及与外部环境之间，通过竞争与合作产生联系，在一定程度上推动区域远程医疗的进一步发展。因此，在区域远程医疗的发展中，竞争合作机制是补充。主要表现为以下3个方面：（1）社会媒体在关注新闻热点的同时，要把握积极正面的舆论导向，借助电视、报纸、社交软件等媒介，提高居民对远程医疗服务的认识和接受度，引导大众主动监督远程医疗相关服务行为，关注远程医疗开展情况，作为区域远程医疗系统的补充主体，与其他主体合作推动区域远程医疗稳定发展；（2）司法部门则通过完善相关法律法规，规范远程医疗活动，明确区域远程医疗各主体之间，尤其是邀请方、受邀方医疗机构、患者三者之间的法律关系[18]用来稳定远程医疗市场，让远程医疗有法可依。同时，对于远程医疗服务中已出现的医疗纠纷案例要重点研究，查询制度漏洞，根据远程医疗实际开展情况及时更新、修改相应条例细则，与社会媒体合作，对政府部门、供方、需方等关联主体行为进行监督和制约，从而为区域远程医疗的持续发展营造良好的社会、司法氛围[19]；（3）区域内外和区域间优质医疗资源的和谐互动和整合利用，是区域医疗服务能力整体提升的一种有效方法[2]，不同的区域远程医疗集团之间存在竞争关系。因此各区域远程医疗集团之间要定期开展调研、学习交流活动，寻找发展短板，互相促进。同时，在更高一级政府的统一规划下，在建立更大区域医疗中心的政策导向下，不同的区域远程医疗集团可以进行联合建设，扩大远程医疗区域范围，加深区域远程医疗开展深度。

综上所述，在互联网快速发展的时期，不断提高医院信息化水平，借助信息手段、运用互联网技术为广大群众及患者提供方便可及的优质医疗资源，不断满足人民群众对更高质量的医疗服务需求，从而开展区域远程医疗服务，建立区域医疗中心，是我国卫生工作领域未来的工作重点。本文通过CAS理论对区域远程医疗进行分析，区域远程医疗作为一个典型复杂适应系统，各主体之间、子系统之间以及各主体与外部环境之间都存在着其特有的关联和交互作用，因此，提出5种协同机制，使区域远程医疗中政府部门、医保部门、医院、医生、患者等主体共同发挥作用，从而实现区域远程医疗的协同发展。