急诊经皮冠状动脉介入术后老年患者心脏康复早期生活空间现状及影响因素研究

章隽宇，李萍，康磊，赵春艳，程康耀

近年来随着老年人群冠状动脉粥样硬化性心脏病的高发[1]，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）在临床已经有了广泛应用。有研究显示，急诊PCI更易发生术后出血且其他并发症发生率也更高[2]，因此术后心脏康复应当引起医护人员注意。而出院6个月内为心脏康复的早期康复期，患者功能恢复较快，但也是复发高峰期，更需要对身心情况进行定期全面评估，及时提供健康指导[3]。有研究指出，生活空间在PCI后患者的心脏康复随访中具有重要作用，其水平变化可提示患者身、心、社会多个维度的变化[4]；另外也有研究指出，冠心病患者生活空间受限[5]，但目前急诊PCI后生活空间的研究仍较为缺乏。本研究选择急诊PCI后6个月的患者，通过对其生活空间的随访，探索患者的术后早期心脏康复情况，以期为临床工作提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年1月—2019年1月采用便利抽样法选取在上海交通大学医学院附属瑞金医院行急诊PCI的患者作为研究对象。纳入标准：（1）行急诊PCI且成功；（2）沟通无障碍且意识清楚；（3）年龄在60周岁以上。排除标准：（1）术后严重虚弱不便配合；（2）合并有其他严重疾病，如肿瘤等。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 （1）一般资料及疾病信息采集表。自行设计一般信息采集表，内容包括患者性别、年龄、文化程度、婚姻情况、常住地、居住情况、家庭人均月收入、住院时间、既往病史（高血压、高脂血症、糖尿病）、是否为首次PCI等。（2）老年人生活空间评价量表（The Life-Space Assessment，LSA），由中国学者进行汉化为中国LSA（LSA-C）[6]，适用于我国人群，其中包括5个维度：①家中自己卧室以外房间；②家里室外地方，如门口，公寓大楼的走廊；③所住公寓大楼以外（小区内）附近地区；④本街道/镇的其他小区/村；⑤本市其他任何街道/镇。生活空间范围逐渐增大，各个维度的基础分值也逐渐增加，如维度1家中卧室以外基础分值为1分，维度2基础分值为2分，以此类推。其次是活动频率，分别为每周＜1次、每周1～3次、每周4～6次、每天都去，计1～4分。独立活动程度则分为有人协助、使用辅助工具、未使用辅助工具或无他人协助，分别计1.0、1.5、2.0分。计算各维度总分=基础分值×活动频率×独立活动程度，各维度总分和为15～120分[7]。PEEL等[8]对其重测信度进行检验后，相关系数为0.86，国内学者检验结果为0.76[6]，总体显示量表重测信度良好。（3）冠心病自我管理行为量表（CSMS）：该量表于2009年由我国学者任洪艳[9]编制，量表包含26个条目，日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理3个维度。该量表采用Likert 5级评分，总分范围26～130分，其得分越高说明被调查者自我管理行为表现越好。经内部一致性检验结果显示总量表Cronbach's α系数为0.889，各维度Cronbach's α系数分别为0.801、0.872、0.815，量表信效度良好[10]。

1.2.2 资料收集方法 由研究者向量表研制者发送邮件，获得量表支持。在患者急诊PCI后嘱患者回忆术前生活空间情况，同时手术期间向家属收集患者一般资料等内容。收集所有资料前均向患者及家属进行研究开展的解释，取得知情同意后方展开调查。于患者出院后6个月进行电话随访。

1.3 质量控制 电话随访开始前组织随访人员对随访使用的量表进行学习熟悉，同时对电话随访技巧进行培训。研究者当天对随访后的量表填写情况进行核查，若发现缺项或有疑问立即再次联系患者进行补充。

1.4 统计学方法 采用EpiData双人录入数据并核对，采用SPSS 22.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料采用相对数表示；计量资料采用（±s）表示，急诊PCI前后患者生活空间比较采用配对t检验，不同一般资料的生活空间得分比较，若满足方差齐性则通过单因素方差分析，若不满足则采取Welch检验；CSMS得分与LSA-C得分相关性分析采用Pearson相关性分析；采用多元线性回归分析探讨PCI后6个月患者LSA-C总分的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究过程中有8例因再次入院、电话随访失联等原因脱落，最终纳入119例接受急诊PCI的老年患者。其中，男93例（78.2%），女26例（21.8%）；年龄60～87岁，平均年龄（69.4±7.4）岁；文化程度：小学及以下12例（10.1%），初中14例（11.8%），高中或中专30例（25.2%），大专56例（47.1%），本科及以上7例（5.9%）；婚姻情况：未婚6例（5.0%），已婚106例（89.1%），离异3例（2.5%），丧偶4例（3.4%）；常住地：农村10例（8.4%），集镇11例（9.2%），城市98例（82.4%）；居住情况：独居6例（5.0%），同子女40例（33.6%），同配偶73例（61.3%）；家庭人均月收入：2 000～2 999 元 2 例（1.7%），3 000～4 999元60例（50.4%），5 000～9 999元43例（36.1%），≥10 000元14例（11.8%）；住院时间：0～39 d，平均（7.2±5.9）d；既往病史：高血压40例（33.6%），高脂血症27例（22.7%），糖尿病25例（21.0%）；此次入院为首次接收急诊PCI的70例（58.8%），非首次的49例（41.2%）。

2.2 急诊PCI前后患者生活空间变化 急诊PCI后6个月卧室外活动、小区内活动、小区附近街道或村镇活动得分及LSA-C总分高于术前，本市其他街道或村镇活动得分低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而急诊PCI后6个月室外公寓大楼内活动得分与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 急诊PCI前后生活空间比较（±s，分）Table 1 Comparison of life-space before and after emergency PCI

表1 急诊PCI前后生活空间比较（±s，分）Table 1 Comparison of life-space before and after emergency PCI

注：LSA-C=中国老年人生活空间评价量表

LSA-C总分术前 119 4.2±1.7 10.5±2.3 13.4±3.1 17.1±4.5 26.2±4.9 71.4±9.3术后 6 个月 119 4.9±1.7 10.3±3.5 16.8±5.1 21.3±4.2 25.0±5.8 78.4±11.7 t配对值 -3.050 0.431 -6.484 -7.905 -2.050 -5.960 P 值 0.003 0.667 ＜0.001 ＜0.001 0.043 ＜0.001时间点 例数 卧室外活动 室外公寓大楼内活动小区内活动小区附近街道或村镇活动本市其他街道或村镇活动

2.3 急诊PCI后生活空间影响因素分析

2.3.1 急诊PCI后患者生活空间影响因素的单因素分析不同性别、年龄、婚姻情况、居住情况、家庭人均月收入、住院时间的PCI后患者LSA-C总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同文化程度、常住地、既往病史（高血压、高脂血症、糖尿病）、是否首次PCI情况的PCI后患者LSA-C总分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 急诊PCI后生活空间影响因素的单因素分析（±s）Table 2 Univariate analysis of influencing factors of life-space after emergency PCI

表2 急诊PCI后生活空间影响因素的单因素分析（±s）Table 2 Univariate analysis of influencing factors of life-space after emergency PCI

注：PCI=经皮冠状动脉介入术；a为welch值

项目 例数 PCI后6个月LSA-C总分（分）F（welch）值 P值性别 1.196 0.276男93 79.0±12.0女26 76.2±10.7年龄（岁） 0.741 0.479 60～69 75 78.8±12.2 70～79 28 76.2±11.1≥80 16 80.3±10.5文化程度 4.265a 0.008小学及以下 12 71.0±6.1初中 14 82.8±11.0高中或中专 30 80.3±11.9大专 56 77.7±12.0本科及以上 7 79.6±13.4婚姻情况 1.156 0.330未婚 6 75.5±11.6已婚 106 79.0±11.8离异 3 76.0±11.4丧偶 4 68.8±7.2常住地 3.634a 0.045农村 10 72.9±6.1集镇 11 76.4±7.9城市 98 79.2±12.4居住情况 0.290 0.749独居 6 75.5±11.6同子女 40 77.9±11.4同配偶 73 78.9±12.0家庭人均月收入（元） 0.750 0.524 2 000-2 999 2 71.5±4.9 3 000～4 999 60 78.5±12.2 5 000～9 999 43 79.6±11.7≥ 1 0000 14 75.1±10.4住院时间（d） 0.475 0.700 0～3 15 77.6±10.9 4～7 60 78.3±11.6 8～14 33 77.5±11.7≥15 11 82.3±14.0既往高血压 10.651 0.001是40 73.6±10.9否79 80.8±11.4既往高脂血症 7.591a 0.008是27 74.0±8.3否92 79.7±12.3既往糖尿病 6.562 0.012是25 73.2±11.4否94 79.8±11.5是否首次PCI 4.961 0.028是70 80.3±11.8否49 75.6±11.1

2.3.2 急诊PCI后患者生活空间与自我管理的相关性分析 日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理得分及CSMS总分与室外公寓大楼内活动、小区内活动、本市其他街道或村镇活动得分及LSA-C总分均呈正相关（P＜0.05），与卧室外活动、小区附近街道或村镇活动得分均不具有线性相关关系（P＞0.05，见表3）。

表3 急诊PCI后患者生活空间与自我管理的相关性分析Table 3 Correlation analysis between life-space and self-management after emergency PCI

2.3.3 急诊PCI后患者LSA-C总分影响因素的多元线性回归分析 根据2.2与2.3中的结果，以LSA-C总分（赋值：连续变量）为因变量，以文化程度（赋值：小学及以下=1，初中=2，高中或中专=3，大专=4，本科及以上=5）、常住地（赋值：农村=0，集镇=1，城市=2）、既往高血压（赋值：是=1，否=0）、既往高脂血症（赋值：是=1，否=0）、既往糖尿病（赋值：是=1，否=0）、是否为首次PCI（赋值：是=1，否=0）、日常生活管理得分（赋值：连续变量）、疾病医学管理得分（赋值：连续变量）、情绪管理得分（赋值：连续变量）、CSMS总分（赋值：连续变量）为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，CSMS总分、既往高血压是急诊PCI后患者LSA-C总分的影响因素（P＜0.05，见表4）。

表4 急诊PCI后患者LSA-C总分影响因素的多元线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the factors influencing lifespace after emergency PCI

3 讨论

3.1 急诊PCI前后生活空间变化 总体来说急诊PCI后生活空间呈现上升的趋势。急诊术后6个月患者卧室外活动、小区内活动、小区附近街道或村镇活动得分均高于术前，可能是因为以科学运动康复代替传统卧床的心脏康复方案的广泛推广[11]。而随着时间推移，患者本市其他街道或村镇的大范围生活空间得分仍低于术前，推测急诊PCI对于患者生活空间的影响主要体现在大范围生活空间上，另一方面也提示，术后大范围生活空间恢复难度较大。此外急诊PCI前后室外公寓大楼内活动得分差异无统计学意义，可能与纳入的人群多为城市人群有关，后续还有待增加样本多样性进一步验证。

3.2 不同一般资料急诊PCI后患者生活空间差异分析本研究结果显示，不同性别PCI后生活空间得分差异无统计学意义，与SCOTT等[12]研究结果不一致，可能与本研究样本量较少有关，后续仍需进一步扩大样本量进行研究。此外，不同文化程度术后生活空间得分差异有统计学意义，且以初高中文化得分较高，其次为大专、本科及以上，最低为小学及以下文化，该结果可能与疾病知识掌握程度和运动康复依从性有关。不同常住地术后生活空间得分差异亦有统计学意义，可能与是否接受运动康复的健康教育有关，城市患者健康教育较为普及。而既往史和是否首次PCI后生活空间的差异，与疾病病因和手术损伤等机制有关。

3.3 急诊PCI后生活空间的影响因素分析

3.3.1 既往高血压 本研究结果显示，既往高血压是术后生活空间的障碍因素，单因素分析结果也显示，既往有高血压的患者术后生活空间得分低于无高血压史的患者。有研究指出，冠心病是高血压的常见并发症[13]，PCI后血压水平对患者的康复尤为重要；而另一项研究也指出，高血压人群更易选择静态活动[14]。本研究结果提示，高血压是生活空间的障碍因素，是心脏康复的障碍因素，因此需要在心脏康复过程中密切关注患者的血压变化。而合并高血压的患者倾向于静态活动，这一点与近年来提倡的运动锻炼康复有所出入[15-16]，因此针对PCI后合并高血压的患者，尤其需要重视运动锻炼的随访。

3.3.2 自我管理 本研究结果显示，自我管理得分与生活空间得分呈正相关，是术后生活空间的保护性因素，即自我管理越好生活空间活动范围越广，心脏康复情况越好，该结果与SMITH等[17]的结果一致。PCI后的二级预防需要患者有良好的自我管理能力。有研究发现，术后6个月内为复发的高峰期[18]，随着活动范围逐渐增大，心脏康复的进展，患者的自我管理行为也需相应落实。自我管理不理想的患者，有极大可能再梗入院，对患者经济、躯体造成负担。

3.4 研究展望与不足 有研究表明，患者在术后6～12个月对自身健康关注度明显下降，自我管理水平也有所下降，是心脏康复维持的重要时段，也是PCI并发症和再梗的高发时段[19]。因此需要继续对12个月内的患者进行多次随访，后续可以扩大样本进行纵向随访。此外，生活空间常被用于对疾病和生理功能的预测[17]，且有研究论述了生活空间用于评价心脏康复情况的可行性[4]，但生活空间与心脏康复各项指标的相关性强弱，以及其预测心脏康复各项指标的准确性还有待进一步研究探讨。

综上所述，急诊PCI后6个月内有小范围生活空间恢复得益于运动康复理念的推广要优于术前，而大范围生活空间因PCI影响仍然受限，恢复难度较大，该结果提醒医务人员需要加强对PCI后大范围生活空间恢复的关注。此外为促进生活空间恢复，达成良好的心脏康复结局，临床尤其应加强对合并有高血压的患者血压控制的宣教和术后运动康复的随访；术后6个月患者极易复发再梗入院，临床应综合干预促使患者保持良好的生活、疾病和情绪的自我管理。

本文无利益冲突。