ECMO救治4例心血管疾病患者的护理体会

胡俊英，胡小琴

（中山大学附属第一医院，广东 广州）

0 引言

体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）,又称体外生命支持,作为一种可经皮置入的机械循环辅助技术,具有置入方便、不受地点限制、可同时提供双心室联合呼吸辅助和价格相对低廉等优点,近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和（或）呼吸衰竭[1]。实施ECMO救治技术难度大、操作风险高、护理难度大，患者易出现多种严重并发症，因此需密监测患者病情和良好医护配合对患者的愈合具有重大意义。本研究对本科室2017年5月至2019年5月实施ECMO救治的4例心血管疾病患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年5月至2019年5月本科实施ECMO救治的4例心血管疾病患者均为男性，年龄34-57岁，平均 48岁；诊断：暴发性心肌炎2例，急性心肌梗死 2例。其中1例治愈出院，2例成功撤机并继续治疗，1例临床死亡。4例患者ECMO治疗时间为168-888h，成功撤机患者ECMO治疗时间平均为214h，均为静脉-动脉模式。3例进行呼吸机辅助治疗，2例进行主动脉球囊反搏辅助治疗,3例进行连续性血液净化治疗。

1.2 护理方法

本院ECMO团队成员有心外科医生、心内科医生、体外循环科医生、体外循环科护士、ICU医生、ICU护士等，由专业的ECMO团队提供完整的治疗方案并完成置管。

1.2.1 一般护理

一般护理主要包括以下几方面内容：（1）患者床头不高于 30°，保持下肢伸直。保持患者床单位整洁，Q2h翻身以及使用气垫床预防压疮，必要时使用自动翻身床，翻身时注意观察管道情况，避免发生脱管、牵拉、打折等情况，4例患者未发生压疮、脱管等不良事件。（2）监测生命体征。严密监测患者的体温、血压、心律、呼吸等生命体征，4例患者均建立动态血压监测，及时观察患者血流动力学情况。保持病房温度为22℃-24℃,体外膜肺氧合水箱温度36.5℃-37.0℃，从而维持患者合适的体温[2]。（3）ECMO管道的管理。首先，使用3M宽胶布固定ECMO 管路，确保管路固定稳妥，防止管路移位、打折。观察管路有无震动、移位、打折、松脱以及管路中有无进气、血栓等情况；其次，检查机器性能是否完好，检查氧合器性能、水箱情况、机器电源、氧气管路连接口情况[3]。观察氧合器有无渗血、血栓，严禁在管路上加药、输液（血）及抽取血标本；第三，观察ECMO运行期间流速及转速，成人转速一般控制在50-70 ml/（kg·min）。严密监测患者血流动力学是否稳定，如有异常及时通知医生；第四，监测患者出凝血情况，早期ACT每1h监测一次，24h稳定后2-4h监测一次，无活动性出血时ACT维持在160-200 s，有活动性出血时ACT维持在130-160 s，根据患者ACT值调整肝素用量。观察患者穿刺口有无渗血、有无皮下出血等情况；第五， 营养支持。专家认为 ECMO 支持下的危重患者蛋白质的补充可能减轻患者体质量丢失，减少并发症和死亡率，营养科医生评估患者情况，个体化配置营养液，保证患者营养摄入均衡，尽早给予患者肠内营养，遵医嘱使用益生菌，避免患者出现肠道菌群失调[4]；第六，心理护理。对于清醒的患者实施人文护理，有效改善其负性心理状态。向患者解释其病情以及治疗方法，缓解其焦虑、恐惧等情绪，安排患者与家属进行视频通话，家属对患者进行鼓励与安抚。

1.2.2 ECMO并发症的护理

下肢缺血、感染、溶血是接受ECMO治疗过程中出现的主要并发症。下肢缺血与感染的发生，主要是由于患者治疗过程中，一般需要在双侧股动静脉进行导管置入，侵入性操作及对血管压迫而影响血液循环，令患者发生感染及下肢缺血性水肿、坏死、动脉栓塞等并发症的概率增加；ECMO治疗中的机械损伤、泵速过快、管路负压及血栓，都会破坏患者血液细胞成分，造成患者发生溶血反应[5]。

针对造成ECMO患者出现相关并发症的原因，临床护理中首先要严格全程的无菌化操作，注意对各类医疗用具的清洁消毒，降低感染发生概率；同时，要通过培训提高导管置入时一次穿刺成功率，减少对患者动静脉血管的损伤；密切观察患者治疗过程中的临床症状表现，如发现患者出现凝血、血栓形成等症状，及时通知医生，给予普通肝素钠抗凝及溶栓治疗措施，并确保导管的管路通畅；对出现肢体末端循环障碍的患者，可采取建立增加保暖、建立侧支循环等措施，以保证下肢供血[6]。

1.2.3 ECMO联合呼吸机的护理

对使用ECMO联合呼吸机进行治疗的患者，临床护理实施针对ECMO治疗的护理措施外，应关注患者呼吸道的护理，主要包括：注意对患者进行呼吸道加温和湿化；按时将呼吸机管道、储水杯中的冷凝水倾倒，保持管道通畅、储水杯有足够的储水空间；指导协助患者吸痰、排痰，在进行相关操作时，要严格进行手部清洁消毒、动作轻缓；合理规范调整呼吸机负压、时间，避免造成损伤患者气道粘膜；指导协助患者进行口腔清洁，使用温水、西吡氯氨等进行口腔冲洗[7]。

1.2.4 ECMO联合连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗的护理

接受ECMO联合CRRT治疗的患者，由于CRRT引血端与回血端均连接于ECMO血泵之前,存在因血泵压力过大，导致CRRT管路发生高压报警而中断治疗，造成CRRT意外下机。因此，在对ECMO联合CRRT治疗的临床护理中，要密切关注CRRT管路的压力值，一般需保持导管压力值处于0-150mmHg安全值范围，如发生CRRT导管管路运行障碍，应及时给予应对排除，消除管路中的凝血、漏血等情况[8]。

其次，要合理调整血液量、转换液参数，按照出入量设置超滤率。护理人员还应对患者各项生命体征进行详细记录，同时注意保证患者体液充足、平衡，减少引发相关并发症的概率；在患者停用ECMO后需及时停用肝素，使用枸橼酸抗凝，减少出血、CRRT管道凝血的风险。

此外，对CRRT治疗的患者也要加强感染风险的防控，严格无菌操作、定期对病房清洁消毒等。

1.2.5 ECMO联合主动脉内球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）治疗的护理

IABP为治疗低心排综合征的有效手段，是首选的心脏机械辅助方法之一；ECMO联合主动脉内球囊反搏治疗心血管疾病患者衰竭心脏的疗效显著；该治疗方法是通过球囊在心脏舒张、收缩的不同时期进行充气和排气，影响主动脉压力的升降，从而调节心脏供血和供氧，从而有效提高患者的心脏功能。在对接受ECMO联合主动脉内球囊反搏治疗的患者进行临床护理过程中，要针对患者血流动力学的变化幅度大的特点，格外关注患者的心率、心律指标，对出现严重心律失常的患者，需马上报告医生给予应对，以保证患者心电示波正常、避免IABP气囊反搏无效、停搏。

2 小结

ECMO主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命,是临床心血管疾病救治中，较常采用的一种治疗辅助治疗方法；根据患者临床病情，还需联合实施呼吸机、CRRT、IABP等配合治疗。而对患者治疗过程中的有效护理干预，对临床治疗效果有着非常重要的作用，护理人员除给予常规护理干预措施外，要结合ECMO、呼吸机、CRRT、IABP等不同器械的治疗方法，实施有针对性的护理干预。

总之，在ECMO救治的心血管疾病患者ECMO的护理中，应从营养支持、心理护理、强化隔离和预防感染等方面入手，保证治疗的安全有效，促进患者的康复结局。