湿温病证治体会

范德斌　徐金柱　白红华　付良

摘要：湿温病是由湿热病邪引起的外感热病，因其潜伏期长，发病较慢，病程缠绵，证候复杂，变化多端，是一种难于诊断和治疗的疾病。通过参照先贤经验，结合临床所得，选其主要常见证型的辨证施治，提出以健脾益肺为中心等特色疗法，加以简述。

关键词：湿温病;辨证治疗;中医药

中图分类号：R51文献标志码：B文章编号：1007-2349（2020）04-0101-03

近来，湖北省武汉市爆发的新型冠状病毒肺炎，迅速蔓延至全国，给社会和家庭造成损害。该病属中医“疫病”范畴，病因为感受疫疠之气，由湿毒发展的高危传染病。笔者结合云南地处高原春燥气候，湿邪郁久化热，变为湿热瘟疫为患，并遵循其规律发展、转归的特点，进一步探讨湿温病的辨证施治。

1辨证施治

1.1湿邪郁肺，枢机不利主证：低热或不发热，微恶寒，头身困重，肌肉酸痛，四肢乏力，咳嗽痰少，口干少飲，或伴胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，大便溏泄，舌淡红，苔白腻，脉濡。治则：健脾益肺，宣肺化湿。方药：黄芪四君汤合藿朴夏苓汤加减：黄芪30 g，党参15 g，炒白术20 g，茯苓20 g，苍术15 g，薏苡仁30 g，葛根50 g，麻黄6 g，藿香15 g，厚朴15 g，陈皮15 g，法半夏15 g，白蔻仁10 g（后下），紫丹参15 g，甘草10 g。

1.2热毒壅肺，肺失宣降主证：身热不退或往来寒热，渴喜凉饮，咳嗽痰少，或有黄痰，胸闷气促，动则加剧，咳嗽喘憋，腹胀便秘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。治则：清热宣肺，通腑泻热。方药：麻杏石甘汤合人参白虎银翘汤加减：生石膏30～60 g（先煎），知母15 g，黄芩15 g，生晒参20 g，苏条参20 g，山药20 g，绞股兰20 g，银花15 g，连翘15 g，麻黄6 g，柴胡15 g，葛根60 g，杏仁10 g，浙贝母15 g，瓜蒌15 g，地龙15 g，紫丹参15 g，厚朴15 g，陈皮15 g，白蔻仁10 g（后下），甘草10 g。

1.3内闭外脱主证：呼吸困难，动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。治则：益气固脱，回阳救逆。方药：参附汤合生脉饮加味：红参15 g，制附片15 g（开水先煎2 h），黄芪60 g，白术20 g，麦冬15 g，山萸肉15 g，五味子10 g，紫丹参20 g，生三七15 g，葛根30 g，绞股兰15 g，炙甘草15 g。高热惊厥，神昏谵语者，加服安宫牛黄丸、紫雪丹（散）。痰迷心窍，昏迷不醒者，加服苏合香丸、至宝丹。

1.4余邪未尽，肺脾两虚主证：身热已退，胸脘微闷，知饥不食，肢困乏力，舌淡红，苔薄腻欠润，脉虚略数。治则：健脾益肺，辅清余邪。方药：参苓白木散合清暑益气汤加减：黄芪40 g，生晒参20 g，炒白术15 g，山药15 g，莲子15 g，扁豆15 g，葛根30 g，紫丹参15 g，绞股兰15 g，白蔻仁10 g（后下），陈皮15 g，厚朴10 g，甘草10 g。

2治疗体会

2.1健脾益肺是治愈湿温病的关键脾主运化水湿和水谷精微，肺主宣发肃降通调水道。湿温病是以脾肺为中心而起病、发展和转归。《内经》曰：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。可见，健脾益肺是治愈湿温病的关键。在本病治疗的各个证型中，在袪邪的同时，分别选用黄芪、附片、红参、生晒参、苏条参、白术、山药、薏苡仁、莲子、绞股兰等药，就是充分注重增强脾肺等脏腑功能，以达到较好的扶正袪邪的目的，体现祖国医学“既病防变及愈后防复”的治未病思想。

2.2活血化瘀是提高疗效的捷径湿温病发病缓慢，病程缠绵，病久必瘀，瘀血已成为其发展、恶发的病理产物和新的致病因素。笔者在本病各证型治疗中，均使用了活血化瘀药物紫丹参，在热毒壅肺重证还增加了清热熄风，通络平喘的地龙，临床取得了较好疗效。现代药理研究证实[2]：活血化瘀药作用机制为拮抗内毒素，抑制炎症介质释放，调节免疫反应;减轻细胞超微结构损伤，防凝血机制紊乱和微循环障碍的发生，改善弥散性血管内凝血的凝血机制，保护和修复应激状态下受损的器官。

2.3足量的祛邪药物是治愈湿温病的前提常言道，用药如用兵。面对湿温病顽疾，没有足够的祛邪药物使用，就难以战而胜之。如其热毒壅肺，肺失宣降高热咳喘时，必须麻杏石甘汤与人参白虎银翘汤合用，且石膏用量宜大。这样可以明显提高疗效，只要配伍得当，则无伤人之虞。自仲景创制白虎汤以来，后世洞悉白虎汤之奥义并尤善灵活运用者，张锡纯堪称楷模。他说：石膏“为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效，即他脏腑有实热者用之亦效[3]。”“方中重用石膏为主药，取其寒凉之性，质重气轻，不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。用知母者，取其凉润滋阴之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久者之耗其阴也。用甘草者，取其甘缓之性，能逗留石膏之寒凉不至下趋也。用粳米者，取其质浆浓郁能调石膏金石之药使之与胃相宜也。药止四味，而若此相助为理，俾猛悍之剂归于和平，任人放胆用之，以挽回人命于垂危之际，真无尚之良方也，何犹多畏之如虎而不敢轻用哉？”[3]。无粳米者，用山药代之亦同效。黄芩为治疗肺胃湿热之要药。葛根解肌退热、生津止渴、升阳止泻、透邪外出，为湿温病各型使用药，用量偏大效佳。绞股兰益气健脾、化痰止咳、清热解毒，是一味攻补兼施、价廉物美的药物，能明显增加非特异性免疫、细胞免疫、体液免疫的功能，且具有免疫调节作用;具有明显的降血脂、降血糖作用;并具有镇静、催眠、镇痛、增加冠脉流量、抗心肌缺血、增加脑血流量、抑制血栓形成、保肝、抗溃疡等作用[4]，湿温病众多证型可选用，疗效确切。

2.4心理疏导是促进患者康复的保障生理—心理—社会医学模式认为，心理疗法是与药物疗法、物理疗法及手术疗法并列的四大治疗模式。研究表明，有效的心理干预能够提高临床疗效，减少并发症和病死率[4]。湿温病病程缠绵、变化多端、病势凶险、治疗难度大，往往引起人们恐惧、焦虑、抑郁、悲观、绝望等负面情绪，导致食欲减退，睡眠障碍、免疫功能降低，严重影响疗效和康复。因此，在本病治疗的全程，均应密切观注患者的心理病态，及时有效疏导以确保治疗顺利开展，取得预期疗效。

3病例举隅

李某，男，42岁，2012年8月11日初诊。自述发热、咳嗽76天，先后经多家省、市级医院住院治疗，诊断为病毒性肺炎，至今仍发热频咳，咽痛口干，痰稠色黄，胸闷气喘，纳呆乏力，头身酸疼，便秘尿黄。查：体温39℃，神情焦虑，面红无华，舌红略黯，苔黄腻干，脉滑数，按之欠有力。诊为湿温病（热毒壅肺，肺失宣降）。治以清热宣肺，通腑泻热，益气活血。用麻杏石甘汤合人参白虎银翘汤加减：生石膏100 g（先煎），知母15 g，黄芩15 g，银花15 g，连翘15 g，绞股兰20 g，浙贝母15 g，瓜蒌15 g，杏仁10 g，麻黄6 g，葛根60 g，柴胡15 g，紫丹参15 g，地龙15 g，山药20 g，生晒参20 g，苏条参20 g，厚朴15 g，陈皮15 g，白蔻仁10 g（后下），甘草10 g。4剂，每日1剂水煎600 mL，分早、中、晚饭后2 h温服。耐心进行心理疏导，讲清本病缠绵难愈的特性和中医药治疗的优势，鼓励患者增强信心，配合治疗战胜疾病。嘱忌服香辣、酸冷、腥气发物，勿吸烟、饮酒，避风寒。2012年8月15日二诊：服药后发热已退，咳嗽减轻，痰稠略黄，已无咽痛，大便正常，仍纳少乏力，舌红略黯，苔腻微黄欠润，脉稍滑数，按之欠有力。上方去石膏、杏仁、麻黄、柴胡，加黄芪30 g，增脾肺之气以助祛邪。4剂，每日服1剂。2012年8月19日三诊：稍咳痰少，色白质稀，身困乏力，纳食有增，二便正常，舌稍偏红，苔薄腻芡润，脉虚略数。证属余邪未尽，肺脾两虚。治以健脾益肺，辅清余邪。方用参苓白术散合清暑益气汤加减：黄芪40 g，生晒参20 g，白术15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，莲子15 g，扁豆15 g，葛根30 g，紫丹参15 g，绞股兰15 g，白蔻仁10 g（后下），陈皮15 g，厚朴15 g，甘草10 g。4剂善后。2012年8月23日四诊：患者自无特殊不适，舌脉基本正常。复查胸部CT示：肺炎已吸收。嘱可选服玉屏风片（口服液）、生脉口服液、百令胶囊以增强体质，巩固疗效;注意科学生活调理。半年后追访未复发。

参考文献：

[1]范德斌，秦雪屏，徐金柱，等.血必净注射液治疗AECOPD 86例临床研究[J].云南中医中药杂志，2012，33（11）：19.

[2]范德斌，白虎汤适应证探讨[J].云南中醫学院学报，2000，23（4）：43.

[3]高学敏主编.新世纪全国高等中医药院校规划教材中药学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：435-436.

[4]张莹丽，李惠钧，冯蓓蓓，等.心理护理对心绞痛患者焦虑抑郁状态及护理满意度的影响[J].国际精神病学杂志，2017，33（1）：176-178.

（收稿日期：2020-04-02）

作者简介：范德斌（1949-），男，主任医师，教授，研究方向：中西医结合防治呼吸系统，老年医学疾病的研究。