温肾活血中药联合氯米芬治疗高龄排卵障碍性不孕的疗效观察

陆婵丽 刘桂英 何志群

摘要：目的 探讨温肾活血中药联合氯米芬治疗高龄排卵障碍性不孕的临床疗效。方法 选择2016年9月—2019年5月期间于本院妇科门诊就诊的70例高龄排卵障碍性不孕患者，随机分为观察组和对照组2组，每组分别为35例。其中观察组患者给予温肾活血类中药联合氯米芬治疗，对照组单纯给予氯米芬治疗。观察比较2组的治疗效果。结果 观察组治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的排卵率为68%，显著高于对照组的排卵率（54.6%），差异有显著性（P<0.05）;2组治疗后子宫内膜厚度和最大卵泡直径均较治疗前增加，观察组治疗后子宫内膜厚度显著大于对照组，差异均有显著性（P<0.05）;2组的妊娠率无显著性差异（P>0.05）。结论 温肾活血中药联合氯米芬治疗高龄排卵障碍性不孕有助于改善排卵情况，增加子宫内膜厚度，促进妊娠，故值得临床推广应用。

关键词：温肾活血;氯米芬;促排卵;排卵障碍不孕

女性随着年龄的增长，女性的卵巢储备功能呈下降趋势，加上生活压力、心理刺激、社会环境等多方面的因素，易出现排卵功能障碍，导致受孕困难。近几年来，随着二胎政策的开放，求孕的高龄不孕女性患者越来越多，她们不孕的原因大多与排卵功能障碍有关。临床观察发现，高龄不孕女性大多存在不同程度的肾阳不足，同时合并有瘀血内阻，予以温肾活血中药治疗效果显著，本研究将温肾活血中药联合氯米芬治疗高龄排卵障碍性不孕患者35例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月—2019年5月期间于肇庆市中医院妇科门诊求治的70例高龄排卵障碍性不孕患者70例，按照治疗方法的不同分为观察组与对照组，每组分别为35例。全部入选者均按照知情同意的原则签署知情同意书。其中观察组年龄介于35～40岁，平均年龄（35.29±4.89）岁，病程介于10个月～4 a，平均为（28.3±8.76）月;对照组年龄介于35～39岁，平均（35.48±4.27）岁;病程介于6个月～3 a，平均（22.7±7.84）月。比较2组的平均年龄、病史长短均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《妇产科学》[1]和《中医病证诊断疗效标准》[2]中相关内容拟定排卵障碍性不孕的诊断标准，具体包括：（1）夫妻双方同居一年以上，有正常性生活，且未采取任何避孕措施，仍未能受孕者。（2）B超监测提示：无优势卵泡;或者卵泡不能发育成熟，或者卵子成熟后不能及时排出者。（3）排除女方因其他因素导致的不孕：如合并生殖道支原体、衣原体感染;或者合并有子宫内膜异位症;或者双侧输卵管阻塞，或者免疫因素等其他因素导致的不孕。（4）排除男方不育的因素。需同时符合以上4条方可诊断。

1.3 中医辨病以及辨证标准 参照《中医妇科学》[3]和《中药新药临床研究指导原则》[4]中有关内容拟定肾阳虚血瘀型不孕症的诊断标准。具体包括：婚后日久不孕，月经后期、经量较前减少、或闭经，腰膝酸软或者疼痛、腹冷肢寒、面色晦暗、性欲淡漠，带下清稀、量多，经期腹痛，经色偏暗有血块，舌淡黯或者黯红，或者有瘀斑瘀点，苔薄白，脉沉、细或者沉细涩。

1.4 纳入标准 （1）同时符合以上中西医诊断标准;（2）年龄介于35～40岁;（3）近3个月内未曾接受过任何激素治疗。

1.5 排除标准 （1）合并有心、肝、肾等内科疾病或者合并有生殖道恶性肿瘤;（2）合并有精神病者;（3）过敏体质或对于研究中使用的药物过敏者;（4）治疗依从性差，不配合治疗和随访者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 于月经来潮第5 d或者撤退性出血的第5 d开始每日口服氯米芬片（克罗米芬，由高特制药有限公司生产）50～150 mg，连续服用5 d，停药后B超监测卵泡，并指导性生活。若未妊娠，于下1次月经周期的第5 d按同样的方法重复治疗，如此重复治疗6个月经周期;如有妊娠，终止治疗。

1.6.2 观察组 在对照组西医治疗的基础上加用温肾活血中药治疗，主要方药组成为：丹参20 g，当归10 g，赤芍10 g，菟丝子30 g，山药15 g，山萸肉15 g，杜仲10 g，淫羊藿15 g，香附10 g，枸杞子10 g，紫河车5 g，肉桂3 g，补骨脂10 g，鹿角霜15 g。偏气虚者加用黄芪、党参各20 g;卵泡期加用女贞子、熟地黄各10g;黄体期加用仙茅、巴戟天各10 g;排卵期加用皂角刺、牛膝各10 g。加水煎成200 mL，分兩次服用。每日1剂，月经期停用。

1.7 观察指标

1.7.1 妊娠情况 观察治疗期间以及停药后半年内的妊娠情况，根据尿妊娠试验阳性或者血HCG值高于正常确诊为妊娠。

1.7.2 排卵情况 于治疗周期的每个月经周期第10 d开始定期行B超检查，监测卵泡发育、排卵以及子宫内膜厚度。

1.7.3 临床症状 观察治疗前后月经周期、经期、经量、有无痛经等情况，以及有无腰膝酸软、畏寒肢冷、性欲减退、带下清稀等伴随症状。

1.8 疗效判断标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[5]中相关内容制定。治愈：治疗期间妊娠或者停药后半年内自然妊娠者;显效：治疗期间连续3个月经周期都提示正常排卵但未妊娠者;好转：治疗后月经情况好转，患者临床症状、体征得到改善，治疗期间偶有排卵者;无效：治疗期间没有排卵，月经情况没有改善，症状、体征没有好转，甚至加重。

1.9 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，用（x±s）表示;计数资料采用卡方检验，以率（%）表示，取P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗后，观察组的治疗总有效率为82.9%，显著高于对照组的有效率60%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 2组治疗期间排卵前最大子宫内膜厚度和最大卵泡直径比较 观察结果表明，观察组治疗后优势卵泡直径和子宫内膜厚度都显著大于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后子宫内膜厚度显著大于对照组治疗后子宫内膜厚度，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组优势卵泡直径大于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 2组治疗后排卵和妊娠情况比较 结果显示，观察组的排卵率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），2组妊娠率无显著性差异（P>0.05）。见表3。

3 讨论

不孕是指女性同居未避孕不孕一年而未受孕，或者和曾经有过妊娠，之后又连续一年未避孕而未再受孕者。我国近几年来不孕症的发病率呈逐年上升的趋势，约占10%～15%，且以排卵功能障碍导致的不孕较为常见，约占不孕患者总数的25%～35%[6]女性步入35岁以后，卵巢功能逐渐下降，生育能力也随之下降，更加容易因排卵功能障碍导致不孕。克罗米芬是目前临床最为常用的促排卵药物，它是一种非甾体类抗雌激素药物，因具有与雌激素相似的结构，可与下丘脑的神经元相结合，通过竞争雌激素受体，抑制内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，从而间接促进下丘脑释放促性腺激素释放激素，进一步达到促进卵泡发育和排卵的目的。然克罗米芬具有“高排低孕”的特点，其促排卵率可达到70%～80%，但妊娠率却只有25%左右，源于它还同时具有一定的抗雌激素作用，并因此导致排卵期宫颈粘液减少和变稠，不利于精子通过而影响受精和妊娠。同时会导致子宫内膜变薄，与卵泡发育不同步，不利于受精着床;此外，克罗米芬的抗雌激素作用，还会导致黄体功能不全，所有这些都是不利于受孕的因素[7]。

根据中医基础理论，排卵功能障碍归属于月经后期、闭经、绝嗣等病范畴，中医中药治疗本病历史悠久，疗效可靠。同西药治疗相比较，其具有整体调节的优势，除了辅助促排卵之外，还同时具有调节月经周期、提高妊娠率、改善内分泌、缓解全身症状等多重功效的优势，且无明显不良反应[8]。早在《素问·上古天真论》中就有记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”，该书最早指出女子的生长发育、月经、受孕等生理功能与肾气、冲任二脉密切相关，肾藏精，主生殖，为先天之本，元气之根，经水出于肾，肾气充足，天癸正常，任通冲盛，血溢胞宫，才能有正常的月经来潮和受孕能力。《圣济总录》中载有：“妇人无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也”，该书提出不孕的核心机理在于肾虚。《傅青主女科》中云“夫寒冰之地，不生草木，重阴之渊，不长鱼龙，今胞胎既寒，何能受孕。”，该书指出肾阳亏虚，命门火衰会导致胞宫虚寒，无法摄精成孕[9]。总之，肾虚是导致排卵功能障碍的根本原因，肾藏精，主天殖，为天癸之源，冲任之本，肾虚可直接影响生殖功能。卵泡期肾阴充足是卵泡发育的基础条件，若肾阴不足，则卵子可能因缺乏物质基础难以正常发育成熟，排卵期是阴阳转化期，即肾阴在肾阳的作用下进行转化，若肾阳不足，肾阴不能正常转化，或者因肾阳不足，鼓动无力，排卵期卵子无法正常排出，则可能出现卵泡闭锁，排卵障碍[10]。]研究证实[11-12]，补肾治疗可以对下丘脑-卵巢产生正反馈作用。而补肾助阳中药可能通过提高垂体对促黄体激素释放激素的反应性，以及卵巢对黄体生成素的反应性，从而增强下丘脑垂体卵巢的促黄体功能[13]。肾阳虚型患者大多素体阳虚或因久病伤阳，日久失治误治，阳虚内寒，脏腑失于温养，以致气血生化不足，冲任亏虚，日久迁延不愈，久病致瘀，肾虚与血瘀互为因果，互为影响，导致病情迁延难愈[14]。

本研究观察组在氯米芬促排卵治疗的基础上辅以温肾活血中药治疗，结果显示同单一氯米芬治疗的对照组相比较，观察组的总有效率显著提高，排卵率和子宫内膜厚度亦显著增加，证实了温肾活血中药促进妊娠的功效。观察组的妊娠率略高于对照组，然差异并无显著性，考虑与样本例数偏少有关。该治疗方法可弥补单纯西医治疗的不足，显著提高临床疗效，在促进妊娠的同时，还有助于调节体质，故值得临床推广应用。

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