器官移植术后并发耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌医院感染的危险因素

彭威军，赖晓全，谭 莉，巫 艳

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 1. 医院感染管理科; 2. 试剂管理办公室，湖北 武汉 430030)

肺炎克雷伯菌是一种常见的引起医院感染或社区感染的条件致病菌[1]。自2001年第1株产KPC耐药菌株在美国被发现以来[2]，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)在全球迅速蔓延开来，其检出率呈日益增长的趋势。2006—2016年全国CHINET细菌耐药监测网数据[3]显示，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率显著上升(美罗培南从0.3%上升至17.9%,亚胺培南从0.7%上升至15.4%)。碳青霉烯类药物是治疗多重耐药肠杆菌科细菌感染的最后防线，CRKP的出现给临床治疗带来了巨大的挑战[4]。美国疾病控制与预防中心(CDC)已将耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌(CRE)列为“紧急”威胁等级的细菌之一[5]。器官移植术后患者由于需要长期服用免疫抑制剂，且多伴有严重基础疾病，免疫力较为低下，更容易受到CRKP的侵袭，导致肺部感染、血流感染等常见并发症的发生，引起严重后果[6-7]。目前，国内关于CRKP感染危险因素分析的文献比较多，但多集中于重症监护病房和新生儿科[8-9]，器官移植术后患者并发CRKP感染危险因素的研究较少。故本研究旨在了解器官移植术后患者发生CRKP医院感染的相关因素，以便采取相应防控措施，有效降低器官移植术后患者CRKP医院感染的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择某大型三级甲等综合性医院器官移植病房2014年1月1日—2018年7月31日确诊为CRKP医院感染的住院患者为病例组，并选择同期该科室确诊为碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌(CSKP)医院感染的住院患者为对照组，采取回顾性病例对照研究方式进行研究。纳入标准：器官移植术结束48 h后检出肺炎克雷伯菌的医院感染患者；排除标准：器官移植术后48 h内检出肺炎克雷伯菌的患者、检出标本仅来自供体组织的患者，并排除定植、临床资料不全以及重复感染的患者。本研究已获医院伦理委员会审批。

1.2 诊断标准 医院感染诊断标准参考2001年卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》[10]。药敏结果判定采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的纸片扩散法(K-B)及最小抑菌浓度(MIC)法，将对美罗培南或亚胺培南中的至少一种耐药(MIC≥4 mg/L)的肺炎克雷伯菌判定为CRKP。

1.3 调查方法及内容 采用回顾性病例对照研究，通过蓝蜻蜓医院感染实时监控系统筛选出2014年1月1日—2018年7月31日符合纳入和排除标准的病例，并结合医院海泰电子病历系统收集以下信息：(1)基本信息，包括患者性别、年龄、入院时间、出院时间、有无基础疾病等；(2)手术情况，包括手术时间、手术时长、术中失血量；(3)感染情况，包括标本送检时间、标本类型、病原菌类型、感染部位、有无合并其他病原菌等；(4)送检前侵入性操作情况，包括有无气管插管/切开、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)/中心静脉置管(CVC)、导尿管留置等；(5)送检前抗菌药物使用种类、抗菌药物使用时长、清蛋白浓度，是否使用抗真菌药物、糖皮质激素，是否有输血史；(6)其他，药敏结果，是否再次移植和手术等。

1.4 统计分析 应用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，两组间的比较计量资料采用独立样本t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料采用卡方检验或Fisher确切概率法。将单因素分析中有统计学差异的变量纳入多因素logistic回归分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染部位分布 共纳入病例组54例，对照组27例；两组感染部位均以下呼吸道(42.59%和48.15%)和手术部位(44.44%和25.93%)为主。见表1。

表1 器官移植术后两组患者医院感染部位分布

表2 两组患者分离肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.3 单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、送检前抗菌药物使用种类≥3种、送检前有碳青霉烯类使用史、送检前有抗真菌药物使用史均与器官移植术后患者CRKP医院感染相关(均P<0.05)。见表3。

表3 器官移植术后患者CRKP医院感染单因素分析

续表3 (Table 3， Continued)

2.4 多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的结果纳入logistic回归分析，采用逐步向后的分析方法，结果显示，年龄、送检前抗菌药物使用种类≥3种、送检前有碳青霉烯类使用史是器官移植术后患者CRKP医院感染的独立危险因素。见表4。

表4 器官移植术后患者CRKP医院感染多因素分析

3 讨论

本研究发现年龄是CRKP医院感染的独立危险因素，与研究[14-15]结果一致。随着年龄增长，各项器官功能均开始减退，机体的免疫功能无论是获得性免疫还是固有免疫均存在不可逆的退化，老年人本来就是各种感染的高危人群，而器官移植术存在手术时间长、出血量大、常规应用免疫抑制剂等特点[16]，更加重了老年人发生感染的风险。因此对于老年患者，应该及时开展CRE筛查，加强营养，加强感染控制，以防范医院感染的发生。

本研究结果显示，送检前抗菌药物使用种类≥3种、送检前有碳青霉烯类使用史、送检前有抗真菌药物使用史均为器官移植术后患者CRKP医院感染的危险因素，其中送检前抗菌药物使用种类≥3种和送检前有碳青霉烯类使用史是其独立危险因素，与相关研究[13,17-18]结果相似。器官移植术后患者需要常规应用免疫抑制剂，为防范可能的细菌和真菌感染，临床医生会大量应用碳青霉烯类、抗真菌类药物及其他抗菌药物，多联广谱抗微生物治疗方案在积极救治患者的同时也带来了细菌耐药的风险[7]。抗菌药物滥用是公认的导致细菌耐药的危险因素，抗菌药物的使用会对细菌产生选择性压力，诱导细菌启动耐药机制，而多种抗菌药物的同时应用会加速此过程，导致多重耐药菌的产生[17]；并且还有研究[19]表明，抗真菌类药物的使用可能与CRKP患者死亡相关。因此，有必要采取严格的抗微生物药物管理措施，在选择抗微生物药物特别是碳青霉烯类药物时更应持谨慎态度，以减少CRKP医院感染的发生。

由于本医院器官移植术后患者CRKP医院感染的发病率较低，且耐药菌株所占的比例相对较高，导致样本量偏少，且病例数远大于对照数，在一定程度上影响了结果的可靠性。另外，本研究未能对耐药菌株进行分子流行病学研究，无法从基因学的角度进行危险因素分析，后续将加大样本量，并深化分子流行病学研究及分子耐药机制研究，为CRKP医院感染的防控提供更可靠的依据。