经尿道前列腺切除术后尿路感染的危险因素及病原菌分布

陈景强，赵 沨

(安徽理工大学第一附属医院 1. 泌尿外科； 2. 普通外科，安徽 淮南 232007)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是男性泌尿系统常见疾病之一，在60岁的人群中超过50%有不同程度的BPH，在80岁的人群中更是高达83%[1-2]。BPH的治疗包括定期随访观察，药物治疗和手术[3-4]。对于中度和重度BPH患者，目前最有效的治疗方法是手术。可选的手术方式多种多样，传统治疗一般采取开腹手术，但近年来经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate，TURP)已被广泛使用[3]。随着仪器精度和技术水平的不断提高，TURP变得越来越成熟并且治疗效果显著，但是TURP术后仍然存在一些并发症，如尿道损伤、术后出血、经尿道切除综合征、膀胱痉挛、术后尿路感染、尿道狭窄和尿失禁[5-7]。TURP术后的泌尿系统感染通常发生在术后3 d～1个月，表现为膀胱刺激性症状，如尿频、尿急和排尿疼痛。部分患者年龄偏大，患病后的身体抵抗力相对较弱，再加上侵入性手术操作，导致术后患者尿路感染的发生率较高，从而影响手术效果[8-9]。

预防性使用抗菌药物是预防局部或全身性术后感染的常用方法之一[10]。TURP术后尿路感染是内镜和腔内侵袭性操作以及开放或腹腔镜手术导致的相关感染，是泌尿外科手术的常见并发症，大多与导管和支架置入或未发现的细菌负荷等相关[11-12]。Bausch等[13]对TURP术后感染进行研究，结果显示通常BPH患者多为老年患者，并且有留置导尿管、尿路感染或前列腺炎的病史，常规的抗菌药物预防措施最好采用单剂量氨基青霉素或头孢菌素，TURP术前预防性使用抗菌药物可有效地减少术后尿路感染和败血症。然而，泌尿外科手术预防性使用抗菌药物一直存在争议[14-15]。在过去的10年中，前列腺手术的方式和技术取得了重大进展，如经尿道手术、开放式和腹腔镜前列腺切除术。但关于前列腺手术预防性使用抗菌药物同样存在争议，为此本研究将探讨TURP术后尿路感染并发症的危险因素以及病原菌的分布特征，以期为临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年2月—2019年12月某院收治的前列腺增生患者。纳入标准：(1)患者年龄段为60～84岁。(2)所有患者均符合前列腺增生的诊断标准。通过国际前列腺症状评分(IPSS)，生活质量(QOL)量表，血清前列腺特异性抗原(PSA)和尿流动力学检查确诊的患者。(3)采取TURP治疗。(4)常规进行标准的术前评估，包括尿液检查，全面的实验室检查评估，腹部盆腔超声检查，尿流率学检查。排除标准：(1)患有前列腺癌或既往有骨盆或尿道手术史的患者；(2)并发尿道狭窄，尿道结石，膀胱结石或神经源性膀胱炎的患者；(3)有既往感染或免疫功能障碍史的患者。

1.2 手术操作 进行手术的外科医生均具有丰富的TURP经验。患者术前使用第一/二代头孢菌素类抗生素(2.0 g，静脉滴注，2次/d)。患者均在腰麻下取截石位，经尿道置入24/26 F电切镜(德国产STORZ品牌)，切割功率范围为90～150 W，电凝功率范围为60～90 W，分别在5或7点切一深沟至精阜，且能平视膀胱三角区，以此为标志，依次切除增生腺体，切除深度至包膜。避免损伤精阜、膀胱三角、前列腺被膜，最后修整尖端、止血，冲洗膀胱、置入导尿管。所有操作中的电切灌洗液为甘露醇。

1.3 研究方法 取清洁中段尿培养进行病原菌分离培养，观察菌落生长情况，采用美国BD细菌鉴定仪鉴定病原菌。依据《尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)—复杂性尿路感染》[16]评定TURP术后并发尿路感染：尿培养菌落计数女性>105CFU/mL，男性>104CFU/mL，或存在尿路感染临床症状。

1.4 统计学方法 应用SPSS 24.0软件进行统计分析。计数资料以例数或百分数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。对所有与TURP术后尿路感染相关的可能的术前、术中和术后危险因素进行单因素与多因素logistic回归分析，以评估临床参数与感染性并发症的关联。所有分析的统计显着性均设为P≤0.05。

2 结果

2.1 手术及术后尿路感染发生情况 155例接受TURP患者中，98例完整切除增生腺体，57例部分切除增生腺体；术后24患者例发生尿路感染，尿路感染发生率为15.5%。

2.2 术后尿路感染单因素分析

2.2.1 术前因素 术前单因素分析结果显示，TURP术后尿路感染组与非感染组患者的年龄、前列腺大小、术前留置导尿管、曾行泌尿道医疗操作(如膀胱镜检查或前列腺电切史)以及糖尿病史各项比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，泌尿道症状(下尿路症、血尿、尿潴留)、血尿素、血肌酐、术前留置导尿管时间以及有高血压病史各项比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 TURP术后尿路感染术前单因素分析

2.2.2 术中因素 术中单因素分析结果显示，TURP术后尿路感染组与非感染组患者灌洗液温度、用于TURP的电切镜鞘尺寸及手术时间各项比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，术者实施TURP年限、灌洗液的用量、电凝功率及切割功率各项比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 TURP术后尿路感染术中单因素分析

2.2.3 术后因素 术后单因素分析结果显示，两组患者输血、术后冲洗时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 TURP术后尿路感染术后单因素分析

2.3 TURP术后尿路感染多因素分析 多因素logistic回归分析结果显示，年龄>65岁、前列腺>55 g、术前留置导尿管、曾行泌尿道医疗操作、有糖尿病史、电切镜鞘尺寸26F、手术时间>60 min和灌洗液温度<37℃是TURP术后尿路感染的独立危险因素(均P<0.05)。见表4。

2.4 术后尿路感染病原菌 24例TURP术后尿路感染患者尿标本中，共检出23株病原菌，其中革兰阴性菌18株(78.3%)，分别为大肠埃希菌12株(52.2%)，肺炎克雷伯菌5株(21.7%)，变形杆菌属1株(4.3%)；革兰阳性菌5株(21.7%)，分别为粪肠球菌3株(13.0%)，屎肠球菌2株(8.7%)。

3 讨论

在泌尿外科，预防术后感染性并发症非常重要，然而目前只有少数研究评估了术后感染的危险因素[17]，TURP术后尿路感染的流行病学和危险因素的研究更是十分有限[18-19]。目前TURP术后尿路感染病原菌耐药性的相关研究罕见，并且大量抗菌药物使用可能会导致多重耐药菌的产生，或者选择出高耐药菌株，带来治疗效果较差及治疗费用较高等问题。因此，评估TURP术后感染并发症的危险因素及感染病原菌的特征具有重要意义。

表4 TURP术后尿路感染多因素logistic回归分析

接受TURP的患者尿路感染发生率差异很大。一项来自韩国的研究[17]报道，TURP术后尿路感染率高达34.9%；另一项来自法国的Colau等[20]报道，TURP术后尿路感染率为26%；然而在德国[21]和法国[18]的其他报道中，TURP术后尿路感染率则分别低至3.5%和1.9%。本研究TURP术后尿路感染率为15.5%，差异可能与患者的人口学特征和留置导尿管有关。

关于术前危险因素对术后尿路感染的影响，研究[18, 22]发现，年龄是术后菌尿的危险因素，本研究结果也显示TURP术后尿路感染与患者年龄相关。然而，在其他研究[20-22]中却均未发现在年龄上差异有统计学意义。本研究中前列腺>55 g术后尿路感染更高，与Hwang等[22]研究结果一致。多项研究[8, 23-24]结果显示，有糖尿病史为TURP术后感染率的危险因素，本研究结果与此一致。

本研究发现TURP后尿路感染与使用大号电切镜鞘和手术时间长有关。对于较大的电切镜鞘对TURP后尿路感染的影响，笔者搜索了相关的文献和类似研究，并没有发现与此相关的有力证据，推测可能与大号电切镜鞘引起尿道损伤，从而通过触发炎症级联反应而使患者容易发生尿路感染。较长的手术时间是TURP术后尿路感染的独立危险因素已被多项研究[8, 20, 23-25]结果证实。灌洗液的温度是TURP术后尿路感染独立危险因素，可能是术后低体温降低患者免疫力，加温的灌洗液可有助于保持患者体温，从而降低感染率[26]。

TURP术后主要并发症是术后尿路感染和菌血症。欧洲泌尿协会(EAU)和美国泌尿协会(AUA)指南[27-28]强烈建议在TURP之前预防性使用抗菌药物(1A级证据)，以减少微生物数量和临床感染症状。但当前尚缺乏对未预防性使用抗菌药物与TURB术后尿路感染之间关系的深入研究。相关研究结果显示，大肠埃希菌是侵入性泌尿外科手术后尿路感染的主要致病菌(70%～80%)[29]。目前，推荐使用β-内酰胺类(如头孢菌素类)[30]，但不同地区和研究中心大肠埃希菌的耐药率各不相同。因此，术前选择合适的抗菌药物非常重要，建议临床上可考虑选择覆盖面更广，且耐药率更低的抗菌药物作为术前预防性使用抗菌药物。

综上所述，本研究确定了许多可避免的TURP术后尿路感染的术前、术中和术后危险因素，以及常见的病原菌及其分布特征，可为临床实践提供参考。由于本研究样本量相对较小，药敏实验数据不足以确切反映病原菌耐药情况，故未加以分析讨论。因此，仍需要更大的前瞻性研究分析TURP术后感染的危险因素，了解致病菌的耐药性，实现术前预防性使用抗菌药物的精准选择，以改善前列腺增生治疗的临床效果。