模拟教学在麻醉实习教学中的应用探讨

张璐 陈婵

[摘 要]该文根据临床麻醉实践的特点，结合模拟教学的优势，探讨如何运用模拟教学解决当前麻醉实习教学中所面临的困境。根据不同的教学目的，选择合适的模拟教学方法，可以规范学生的临床操作流程，缩短技能学习曲线，培养学生的临床逻辑思维，加深学生对理论知识的理解，从而有利于提高实习教学质量。

[关键词]麻醉;实习;模拟教学

[作者簡介]张 璐（1989—），女（回族），贵州平坝人，医学博士，四川大学华西医院麻醉科讲师，主要从事围术期重要器官功能保护研究;陈 婵（1983—），女，四川遂宁人，医学博士，四川大学华西医院麻醉科副教授，硕士生导师（通信作者），主要从事神经认知功能障碍的分子机制及转化研究和围术期重要脏器功能保护研究。

[中图分类号] G642.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-9324（2020）28-0272-02[收稿日期] 2020-03-20

麻醉学作为临床医学的二级学科，不仅涉及生理学、药理学等基础医学内容，而且涉及内外科、儿科、妇产科、急救重症等多个临床专业的医学知识，此外还包含了诸如气管插管、动静脉穿刺、心肺复苏、椎管内穿刺、神经阻滞等实践操作。因此，麻醉教学不仅要求学生具备全面而扎实的理论基础，同时还需要拥有娴熟的临床技能。临床实习作为临床教学的最后阶段，其教学重点是对学生的基础理论和基本技能进行综合训练。实习教学质量的好坏，对医学生今后的职业成长有着重要影响，同时也关乎本专业人才队伍的建设。

然而，让缺乏临床实战经验的医学生在未经培训的情况下直接参与麻醉这样高风险的临床活动，存在着极大的安全隐患。加之近年来医患矛盾的增加，医患关系的紧张，部分患者不愿配合临床教学，拒绝医学生参与临床活动。可供医学生实际练习的机会逐渐减少，医学生难以将理论和实践结合起来，当他们进入临床工作中，很难快速进入临床医生的角色。为了解决这一矛盾，模拟教学作为一种新的教学手段，逐渐受到重视。模拟教学既可以提供安全的环境，又可以满足多次实践的要求，为麻醉实习教学提供了新思路、新方法，也更适应国内医疗和教学的实际形势。

一、目前麻醉实习所面临的问题

1.麻醉实习的主要场所是手术室，手术室内对人员数目、无菌条件等均有特殊要求。同时，临床麻醉工作需配合外科手术的需求，特别是危重症患者或者特殊手术的麻醉。由于实习教学的时间有限，学生可能无法进行全程观摩学习，致使教学内容碎片化，缺乏系统性。

2.虽然麻醉实习强调实践操作，但是学科本身的技能操作有其特殊性。临床麻醉中存在许多有创操作，如果操作不当，可能会造成严重的并发症，例如椎管内穿刺、中心静脉置管等。加之当前医患矛盾突出，为了保障医疗安全，类似的操作通常由麻醉经验丰富的医师完成，学生通常只能在床旁观看，缺乏亲自操作的机会。

3.由于临床工作的安排，带教老师不固定，不同老师的临床操作存在差异，对学生的培训缺乏统一性和规范性。同时，由于工作量较大，部分临床医师在教学上投入的精力有限，在教学理论和方法上有所欠缺，致使学生的学习效率和积极性较差。

二、模拟教学在麻醉实习教学各阶段的应用

1.麻醉技能操作的培训。通过选择相应的局部解剖模拟教具，进行如血管穿刺置管、气管插管和心肺复苏等技能操作的反复训练。其目的是培养学生技能操作的规范性。培训中，可适时加入可视化技术，使操作更为具象化，一方面有利于带教老师的示范演练，让学生直观地看到操作所涉及的解剖学结构;另一方面，可以实时观看学生的操作过程，以便带教老师及时纠正。例如，在气管插管教学中，利用视屏喉镜显示声门附近的解剖结构，形象地向学生展示咽喉部的图像，而且对于初学者来说，声门暴露更加容易，可使初学者插管的成功率提高15%，[1]有利于增强学生的自信心，既培养了学生的学习兴趣，又缩短了培训时间。[2]但临床实践中所面临的情况复杂多变，常规的教学模具仅能展示正常的人体解剖，所以，近年来出现了采用3D模拟技术应用于麻醉教学的新趋势。3D技术可以根据培训需求进行个体化定制，除了正常解剖结构的模型，还可以制作异常解剖结构模型。在大规模培训中易于复制，且制作成本相对低廉。该技术目前已应用于神经阻滞、困难气管插管、纤维支气管镜及双腔气管插管的模拟教学中[3]。

2.麻醉药物应用的培训。在理论学习阶段，学生普遍感觉麻醉药理难以理解。临床实践初期，如何正确合理地使用麻醉相关药物，是学生亟待解决的问题。为了帮助学生更好地理解复杂的麻醉药理过程，通过计算机编程系统，可以模拟某一种麻醉方案对特定患者的实施效果，学生可以选择麻醉药物种类及剂量，观察药物实施后患者的状态，诸如生命体征、苏醒时间、相关不良反应等。美国哈佛医学院Philip等开发的Gasman软件系统，可以通过输入不同的人群基本信息，将吸入麻醉药从挥发罐到人体各个组织器官的摄取、分布、消除过程以图表和图像的形式直观、动态地呈现出来。[4]Relax系统能模拟肌松药在神经肌肉接头处的作用及在体内的代谢情况，并结合实例介绍肌松药使用和监测原则。[5]The anesoft sedation simulator模拟系统则可以指导学生如何在特定的环境下使用镇静药物、进行必要的监测和处理常见的问题。[6]通过这样的方式，将枯燥难以理解的文字描述转化为多种图表表现出来，并且与案例结合分析，使学生更容易理解药物代谢理论，从而在临床实践中做到合理精准用药。

3.应急事件处理的培训。有报道显示，在麻醉危机事件的发展过程中，麻醉医师的失误是主要影响因素。当紧急情况发生时，麻醉医生不仅要能够从脑海中迅速回忆起治疗措施和药物剂量，作为抢救的领导者，还要承受巨大的心理压力。在高压下组织紧张而有序的抢救，需要进行反复的模拟培训，以形成流程化的应对策略。斯坦福大学2016年推出的第二版手术室应急手册，所罗列的24种特殊紧急事件，并不是每一位麻醉从业人员都亲身经历过。为了解决这一现实资源匮乏的问题，让麻醉实习生能识别应急事件并且快速做出有条理的反应，提高抢救的成功率，情景模拟教学方法被提出，并研发出了智能模拟人。模拟现场的布置设施与真实的手术室一样，手术台上放置模拟人，此种模拟人内置高仿真生理驱动模拟系统，具有完善的生理、药理、心血管、酸碱电解质平衡等输血模型，并能通过计算机控制模型内部的机械电子装置模拟患者呼吸、心跳、甚至瞳孔的变化。有些模拟人可以连接监护仪并显示循环、呼吸参数，通过计算机控制模拟休克、心律失常、支气管痉挛等临床场景。学生能够身临其境学习如何应对突发事件。情景模拟最大的优点在于保证了病人的安全，而学生通过多次训练，对模拟场景中各种复杂病情不再恐惧和陌生，提高了麻醉医师的心理素质。同时，在培训过程中，团队合作精神得到了体现。另外，情景模拟的另一个优点就是能够训练学员对罕见麻醉急症的处理能力，如恶性高热，麻醉医师可能一生也不会碰到一个这样的病人。通过模拟训练，还可以减少学生非技术性的错误。

麻醉學是一门实践性很强的学科，对于尚未获得执业证的医学生来说，单纯的观摩与实际参与的教学效果差别较大。模拟教学可以在临床实践早期阶段为学生搭建麻醉基础理论和临床应用的桥梁。通过以上多种形式的模拟培训，不仅规范了学生的操作流程，使学生在进入真实场景时不至于手足无措，而且培养了学生临床应变的能力和团队合作意识。随着科学技术的不断进步，更为先进的模拟系统将不断出现，模拟系统对麻醉学科的发展将会起到重要的推动作用。

参考文献

[1]杨勇，刘贤，鄢建勤，等.可视喉镜联合仿真模拟人在八年制临床麻醉气道管理教学中的应用[J].医学教育管理，2019，5（4）： 332-335.

[2]莫利群，白毅平，张静.可视喉镜在麻醉学专业本科实习教学中的应用[J].教育教学论坛，2014，（24）：159-160.

[3]袁青，崔旭蕾，阮侠，等.3D打印技术在麻醉模拟教学中的应用[J].基础医学与临床，2018，38（12）：1821-1823.

[4]张雷，曹袁媛，陈立建，等.CBL联合GasMan软件在麻醉学本科生吸入麻醉实习教学中的应用[J].麻醉安全与质控，2020， 4（1）：37-40.

[5]钟忠健，刘小毛，李强.模拟系统在麻醉临床教学中的应用[J].医疗保健器具，2008，（6）：48-49.

[6]吴章怀，章卓，李华，等.计算机模拟教学在麻醉药理学教学中应用[J].四川生理科学杂志，2009，31（2）：90-92.

Application of Simulation Teaching in the Practice Teaching of Anesthesia

ZHANG Lu， CHEN Chan

（Department of Anesthesiology， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu， Sichuan 610041， China）

Abstract： Based on the characteristics of clinical anesthesia practice and the advantages of simulation teaching， this article discusses how to use simulation teaching to solve the current dilemma of anesthesia practice teaching. According to different teaching purposes， selecting the appropriate simulation teaching methods can standardize clinical operation process， shorten the skills learning curve， cultivate students' clinical logical thinking， and help the students understand theoretical knowledge. Through the application of simulation teaching， the quality of practice teaching would be improved.

Key words： anesthesiology; practice teaching; simulation teaching