婴儿运动表现测试在早产儿运动发育促进性干预中的价值

倪钰飞，顾秋燕，杨卫超，凌 剑，王飞英，徐小晶

(1.南通市妇幼保健院，江苏 南通 226018；2.南通市卫生健康委员会，江苏 南通 226006)

早产儿为胎龄<37周出生的新生儿，多种因素都可影响胎儿宫内发育从而导致早产。随着孕期保健意识的不断增强以及围产期医学技术的不断提高，我国早产儿的存活率呈现逐年上升的趋势。2017年国家卫生健康委员会年发布的《早产儿保健工作规范》中指出对早产儿进行早期的神经心理行为发育监测和评估，可以有效地预防因早产而引发的一系列并发症[1]。

与足月儿相比，早产儿的运动发育有着不同的轨迹，所以在监测早产儿的运动发育中需要使用适用于早产儿的评估工具。目前有多种方法可以对婴幼儿的运动等发育进行评估，但是大多数的方法仅适用于足月儿[2]。婴儿运动表现测试(test of infant motor performance，TIMP)是对婴儿姿势和运动进行评估的一种方法，该评估方法适用于胎龄34周到纠正月龄4个月的早产儿。TIMP评估最初是在1983年由Girolami教授创建，现已更新至第5版。TIMP已被证实在评价小婴儿运动发育方面具有较高的信度和效度，目前我国的临床研究人员张雨平主任团队也将其引入中国，并进行了相应的一些临床研究，他们发现TIMP的得分能够反映不同矫正胎龄婴儿的运动能力[3]。经过多个国家的临床研究证实，TIMP评估可以超早期识别出婴儿运动发育异常，能有效预测婴儿期、学龄前期及学龄期的运动能力，并为早产儿早期预防提供指导意见[4-5]。本研究旨在通过对早产儿的常规体检、精神运动发育评估和早期干预，进一步研究TIMP评估早产儿运动发育的能力以及对早产儿早期干预的指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次研究的139例对象均来自南通市妇幼保健院高危儿随访门诊及儿童保健门诊就诊的早产儿，2017年5月至2017年12月就诊的68例早产儿随机进入对照组，2018年1月至2018年6月就诊的71例早产儿随机进入试验组。考虑到季节气候温度、婴儿穿着的因素，我们在所有早产儿入组时，指导婴儿家属在接受早期干预的三个月内，尽量让婴儿所处的室内温度维持在28℃左右，并让婴儿的穿着不影响到他们的自由运动。本研究已通过我院医学科研伦理委员会审批(Y2018013)，并取得了早产儿家属的知情同意。

1.2 纳入和排除标准

早产儿纳入的标准是：符合临床诊断的早产儿(诊断标准：胎龄在37足周以前出生的活产婴儿)，年龄为矫正胎龄34周到矫正年龄1个月之间；排除有窒息史、弥漫性脑白质损失、脑室周围白质软化或脑室内出血等脑损伤或支气管肺发育不良等高危因素的婴儿。

1.3 研究方法

1.3.1 TIMP评估

TIMP评估一共包含42项，其中1～13项为观察项目，包括选择性姿势控制、中线对齐、运动质量等方面。这13项根据评分标准，如果观察到相应的表现，则该项得1分，反之则为0分。14～42项为诱发项目，在坐位(14～18项)、仰卧位(19～27项)、翻身(28～31项)、侧方位(32～34项)、俯卧(35～39项)、立位(40～42项)这6个姿势方位对婴儿头部控制、对视觉和听觉刺激的反应、防御动作、躯干运动、四肢运动等内容进行评估。按照评估手册的要求进行诱发，记录观察到的最佳反应，得分的范围为0～6分，部分项目按左右侧分别计分。该量表的总分为142分。每项尽量在1次测试内完成，最多可重复测试3次，避免过度疲劳。最后计算出总分，根据TIMP提供的年龄得分标准，判断婴儿目前所处的发育水平，得分越高，即表示婴儿运动发育表现越好。

对照组和试验组均进行常规的体格检查(体重、身长和头围)、定期的随访、Gesell发育量表测试和TIMP。对照组在评估后，采取传统的早期干预模式；试验组则根据TIMP测试的结果来指导早期干预。两组在早期干预3个月后再次进行Gesell发育量表测试和TIMP。

1.3.2干预方式

对照组应用传统早期干预指导，具体由专业儿童康复治疗师完成。主要为运动指导训练，包括抬头训练、卧位训练和姿势控制训练，每周2次，持续3个月。试验组早期干预指导主要是根据TIMP的结果进行针对性的运动指导训练，例如在观察项目中发现婴儿选择性姿势控制得分低，在运动指导训练时诱导儿童进行针对性的姿势训练；如果在诱发项目中发现婴儿在仰卧位的视觉追踪得分低，在运动指导训练时诱导儿童进行相应的视觉追踪；如果在卧位时诱发中线位活动得分低，在运动指导训练时针对性地进行双手中线位的活动训练等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

对照组和试验组在胎儿性别、矫正年龄、出生体重、出生身长、出生头围、孕母年龄和剖宫产比例上差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

2.2 干预前Gesell发育量表及TIMP评估

干预前对照组和试验组在婴儿TIMP结果和Gesell发育量表各能区发育商结果均无统计学差异(均P>0.05)，见表2。

2.3 干预后Gesell发育量表及TIMP评估

早期干预3个月后，试验组Gesell发育量表的大运动、精细运动得分显著高于对照组，差异有统计学意义(t值分别为3.147、3.156，均P<0.05)，在语言、个人社交和适应性方面比较差异无统计学意义(均P>0.05)。干预3个月后试验组TIMP结果得分显著高于对照组，差异有统计学意义(t=1.074，P<0.05)，见表3。

表1 对照组和试验组一般资料的比较

表2 对照组和试验组干预前Gesell发育量表及TIMP结果分]

表3 对照组和试验组在干预3个月后Gesell发育量表及TIMP结果分]

3 讨论

3.1 各种婴儿运动能力测评工具的比较

TIMP与全身运动评估(general movements assessment，GMs)相比较，两者都可以应用于早产儿的运动功能评估，TIMP评估工具的优点在于，它的常模数据都是早产儿，所以它是专门针对早产儿的一种评估工具，针对性较强[6]；而GMs常模则是所有5月龄以内的婴幼儿，包括了足月儿，相对来说针对性不强。但是在诊断性方面，GMs可以通过评估新生小婴儿的自发性运动模式是否正常，以预测后期是否存在脑瘫等严重的神经发育障碍，而TIMP不具有诊断性的倾向，在评估后不会对早产儿家属造成一定的心理负担，家属能更好地去配合早期干预的项目，让早产儿的运动能力显著提高[7-9]。TIMP与新生儿行为评估量表(neonatal behavioral assessment scale，NBAS)相比较，NBAS具有临床预测功能，但是它没有正常和异常的评估结果，而TIMP则可以通过评估的得分与对应的年龄进行比较，从而评估儿童的运动功能是否较同龄婴儿有所落后，评估结果更加有针对性地指导早产儿的早期干预项目，提高早期的干预效果[10]。新生儿行为神经评估法(neonatal behavior neurological assessment，NBNA)是检测新生儿神经系统发育的一种有效方法，能较全面反映大脑的功能状况，主要用于新生儿脑损伤的早期诊断。NBNA主要用于生后至28天新生儿的神经行为评估，和NBNA比较，TIMP适用的年龄范围更广，适用于胎龄34周到纠正月龄4个月的早产儿运动能力的评估[11-12]。

3.2 TIMP评估结果指导下的早期干预与传统早期干预的比较

传统的早期干预指导比较固化，对所有的早产儿采取相同的干预方法，虽然在一定程度上能改善早产儿的运动能力，但是没有针对早产儿个体运动的差异来进行针对性的干预。而TIMP指导下的早期干预，会根据评估的结果来针对性地进行干预和指导，解决早产儿运动差异性的问题，能更好地促进早产儿运动的发育，这在本研究结果中也有体现，试验组和对照组在干预前的评估结果无差异性，但是在干预后，试验组的评估结果得分显著高于对照组。

3.3 TIMP指导早产儿早期干预的价值

本研究发现，试验组在接受根据婴儿运动表现测试结果指导下的早期干预后，Gesell评估分区中大运动和精细运动方面相比接受传统早期干预的对照组有明显的改善，但是语言、个人社交和适应性方面并没有显著改善；早期干预3个月后试验组TIMP结果得分与对照组相比有差异性，具有统计学意义。这两个评估的结果表明TIMP能更好指导早产儿粗大运动和精细运动能力的早期干预，并且可以用于早产儿的运动功能评估。但是考虑到包括早产儿在内的所有婴儿都有一个自身的生长发育过程，他们的运动功能会随着年龄的增长而提高，所以本研究并没有进行干预前后的统计分析。

总之，婴儿运动表现测试能很好地指导早产儿的运动干预，指导家庭参与早期干预，下阶段可将其推广至基层使用，方便更好地筛选运动发育落后的早产儿，并对其进行分级，针对性地给予早期干预，为家庭和社会减轻负担。