跗骨窦小切口内固定对跟骨骨折患者踝关节功能及并发症的影响

陈俊勇，陈建新，宋卫东，曾 钢，陈亚洲，刘培倦

跟骨骨折是骨科常见疾病，多与车祸事故、高处坠落和挤压有关。跟骨骨折将严重损伤跟距关节，导致骨刺和骨折畸形愈合，具有较高致残率，严重影响患者生活质量和身心健康[1]。既往，临床上常采用外侧L型切口内固定手术治疗跟骨骨折，通过充分暴露骨折处进行治疗，其固定效果良好，但术后并发症较多，影响治疗效果[2]。相关研究发现，跗骨窦小切口内固定具有微创、创伤较小和术后恢复效果较好等特点，效果良好[3]。基于此，本研究分析了跗骨窦小切口内固定对跟骨骨折患者踝关节功能及并发症的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年12月至2019年12月南雄市人民医院收治的70例跟骨骨折患者作为研究对象，按治疗方法分为2组，各35例。观察组，男25例，女10例；年龄范围22～50岁，年龄(36.24±1.33)岁；骨折部位：左侧29例，右侧6例；致病因素：交通事故18例，高处坠落12例，其他5例。对照组，男24例，女11例；年龄范围23～51岁，年龄(36.45±1.28)岁；骨折部位：左侧28例，右侧7例；致病因素：交通事故17例，高处坠落11例，其他7例。纳入标准：均为单侧闭合性跟骨骨折；根骨Sanders分型≥Ⅱ型；无代谢性疾病、糖尿病等；治疗依从性较好。排除标准：踝穴部位皮肤因静脉曲张引起营养性、血管和神经改变；既往有足跟部或小腿手术史；患先天性成骨不全或骨肿瘤等病理性疾病。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 术前，2组患者均接受冰袋外敷、患肢抬高、药物等消肿治疗，待软组织消肿后再行手术。手术时，患者呈健侧卧位，消毒铺巾后行神经阻滞麻醉，将气囊止血带扎于患者大腿中上段，将压力调整至400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在此基础上，对照组采用传统外侧L型切口内固定，即主治医师在患者患肢外踝上方约4 cm处，向下作一切口至外踝下方约2.5 cm处(足底皮肤与外侧皮肤相交处)，然后转120°向前至第五跖骨基底表面，再经皮肤切至骨外侧壁等部位，充分暴露骨折、跟距和跟骰等部位。然后，首先复位下关节后关节面，再恢复关节面对合，再复位骨折处，恢复至Bohler角。然后，以距骨关节面为模板，复位跟骨后关节面，彻底复位后，将相应的跟骨钢板弯至合适角度，置入骨折处，再根据患者骨折情况选择植入骨条。最后，使用螺钉将各个破裂的骨块固定，缝合皮瓣。观察组采用跗骨窦小切口内固定，即主治医师在跗骨窦作一约5 cm小切口，从腓骨尖(后关节面顶部)至跟骨前突，必要时可向第4 跖骨基底，位于腓骨下方，与足底平行。然后，将骨折端锐性分离并暴露，纠正跟结节的内翻畸形，使根骨高度恢复成正常水平。随后，根据载距突骨块和根骨结节的情况，采用空心螺钉进行固定，后关节面复位移位后，用空心钉导引针将载距突骨折进行临时固定，再使用正确手法对外侧壁进行挤压，复位其膨出部分并固定。最后，采用生理盐水将伤口冲洗干净，放置压力垫在外踝下，逐层缝合伤口和敷料包扎。术后，2组患者均去枕平卧5 h左右，将患肢抬高30°，隔天换药，给予常规抗生素预防感染。根据患者实际情况进行不负重的踝关节功能锻炼。2～3周可下床进行缓慢走动，9～12周可负重走动，但半年内应尽量不从事重体力劳动。

1.3 观察指标 (1)比较疗效，包括切口长度、手术时间、术中出血量和骨折愈合时间等。(2)比较治疗后的踝关节和后足情况，采用AOFAS踝-后足评分系统进行评分，共100分，≥90分为优，75～90为良，50～75为中，<50为差。(3)比较治疗前后的踝关节功能和足功能，分别采用Kofoed评分和Maryland评分判断，总分均为100分，分数越高提示恢复情况越好。(4)比较治疗前后的Gissane角和Bohler角。(5)比较治疗前后的疼痛情况，采用视觉模拟量表(VAS)评分，共10分，分数越高提示疼痛越严重。(6)记录患者术后并发症情况，包括切口感染、距下关节炎、软组织损伤和跟腓撞击症等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以(x±s)表示，行t检验；计数资料用百分比表示，行卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较 观察组切口长度、手术时间、术中出血量、愈合时间优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组手术情况比较(x±s)

2.2 AOFAS评分比较 观察组AOFAS评分优良率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 观察组与对照组踝关节和后足功能AOFAS评分比较[例(%)]

2.3 VAS、Kofoed和Maryland评分比较 治疗前，2组VAS、Kofoed和Maryland评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组Kofoed和Maryland评分均有所提高且观察组高于对照组(P<0.05)，2组VAS评分均有所降低且观察组低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 观察组与对照组VAS、Kofoed评分和Maryland评分比较(分，x±s)

2.4 Gissane角和Bohler角比较 治疗前，2组Gissane角和Bohler角对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组Gissane角和Bohler角均有所改善(P<0.05)，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 观察组与对照组Gissane角和Bohler角比较[(°)，x±s]

2.5 并发症情况比较 观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 观察组与对照组并发症情况比较[例(%)]

3 讨论

跟骨骨折是跗骨骨折常见类型之一，多见于青壮年男性。跟骨骨折将导致关节面塌陷，造成皮肤组织黏连或僵硬，进而导致根骨形成骨刺或愈合畸形，增加致残率[4]。目前，手术治疗仍是跟骨骨折的首要治疗方式。传统手术采用外侧L型切口内固定完成骨折复位治疗，但术中切口较大，对患者骨折周围的软组织损伤较为严重[5]。相关研究[6]发现，跗骨窦小切口内固定的手术创面较小，对患者皮肤血供和软组织损伤相对较轻。

本次研究结果发现，观察组治疗效果优于对照组，观察组VAS评分低于对照组，2组Gissane角和Bohler角对比无明显差异。分析其原因可知，跗骨窦小切口内固定是一种微创手术，通过对骨折处软组织进行钝性分离，保护腓肠神经，减少对外侧动脉及跗骨窦周围的血管网的损伤，进而减少术中出血量等。并且，该手术创面较小，能有效缩短患者手术时间，减轻患者术后疼痛，进而提高骨折愈合速度[7]。相关研究[8]发现，传统的外侧L型切口内固定创口较大，易损伤软组织和皮肤血供，加重患者疼痛感，且骨折愈合较为缓慢。2种手术方式分别采用钢板和空心螺钉固定，固定稳定性均较好。王磊等[9]研究发现，STA组手术时间、皮肤切口长度、术中出血量等手术指标均优于ELA组，2组手术前后Bohler角和Gissane角的变化相比，与本文研究相符，进一步说明跗骨窦小切口内固定能缩短手术时间和骨折愈合时间，减轻患者术后疼痛，但对Bohler角和Gissane角的影响差异不明显。

本次研究结果发现，观察组AOFAS评分优良率、Kofoed和Maryland评分均高于对照组，观察组并发症发生率低于对照组。分析其原因可知，外侧L型切口内固定治疗时，虽皮层组织剥离较广泛，但对关节面的显露并不明显。并且，手术创口较大，易破坏跟骨外侧皮肤的正常血供，将增加并发症风险[10]。相关研究[11]发现，跗骨窦小切口内固定虽手术创面较小，但骨折组织可充分暴露于视野下，便于主治医师进行跟骨复位，有效提高复位准确度，进而降低术后发生关节炎的风险。并且，跗骨窦小切口内固定手术采用空心螺钉固定载距突骨块和根骨结节等，能有效降低患者撞击跟距关节面的风险，利于患者术后受损组织的恢复，提高踝关节功能改善情况。杨利等[12]研究结果表明，观察组AOFAS评分和Karnofsky评分显著高于对照组；观察组并发症发生率为11.31%，明显低于对照组发生率47.17%，与本文研究结果相符，进一步说明跗骨窦小切口内固定对改善患者踝关节功能和足功能有良好效果。

综上所述，跟骨骨折患者采用跗骨窦小切口内固定治疗具有显著效果，能有效缩短骨折愈合时间，促进踝关节功能和足功能恢复，同时减少并发症的发生，具有较高安全性，值得应用。