ST帽+口袋法在高位胃和结肠早期黏膜病变ESD中的应用

叶春荣，付肖岩，伍登煇

(福建省第二人民医院暨福建中医药大学附属第二人民医院消化内镜中心，福建 福州 350003)

内镜前端透明帽是内镜诊断与治疗中经常使用的附件，末端为锥形的透明帽(ST帽)是一种新式透明帽，由Yamamoto等研发，专门用于内镜下黏膜剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)，其尖端开口部分较细，直径约7mm，呈圆锥状，可协助暴露黏膜下层、便于黏膜下分离，在日本很盛行，而国内鲜有报道[1-3]。福建省第二人民医院近年来开展ST帽下ESD较多，现阐述ST帽+口袋法在ESD中的应用体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2016年4月至2019年5月间在福建省第二人民医院进行ST帽+口袋法ESD患者110例作为ST帽组，男56例，女54例，年龄34～65岁，中位年龄46.4岁；其中胃肿物54例，肠道肿物56例。选取普通圆筒形透明帽下ESD患者96例作为传统组，男48例，女48例，年龄32～62岁，中位年龄47.5岁；其中胃肿物49例，肠道肿物47例。适应症选择参照2012年消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见[4]。两组一般资料差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组一般资料比较(n=206)

1.2 器械和材料Olympus GIF-H260Z，Olympus GIF-Q260J，Olympus CF-H260，EU-M2000内镜超声系统，探头为UM-2R，分辨率为12MHz，ERBE ICC 200高频电凝器及APC 300凝固器，cook圈套器，MICRO-TECH注射针，MICRO-TECH钛夹，dual刀及IT刀，FD-410LR热活检钳，ST帽，普通圆筒形透明帽。注射液5mL靛胭脂、1mL肾上腺素和500mL生理盐水混合配制。

1.3 检查和治疗方法常规胃镜或结肠镜检查，发现消化道肿物，即对部分病灶进行活检。大部分予超声内镜或放大+NBI检查，确定病变范围及深度，再行内镜下治疗。两组方法均先于距肿物边缘0.5cm处dual刀标记，在标记点外侧黏膜下注射至充分抬举，环周切开肿物周围黏膜，传统组镜子前端套圆筒形透明帽，直接以dual刀或IT刀全周切开，再沿黏膜下层剥离切除肿物；而ST帽组镜子前端套ST帽，以dual刀以口袋法沿黏膜下层剥离切除，顺利进入黏膜下层，分清黏膜下层和固有肌层后，再以dual刀或IT刀逐渐剥离病灶。剥离后创面予热活检钳烧灼裸露血管，部分病例用钛夹夹闭创面。胃ESD术后禁食48h，常规使用质子泵抑制剂，结肠肿物ESD术后禁食24h～48h，酌情使用抗生素。如合并穿孔，夹闭创面后，均予抗感染。操作者为我院3名消化内镜中心有3年ESD经验的主治医师，手术具有一定的熟练程度和稳定性。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0 统计软件进行分析。计数资料以例数和率(%)的形式表示，并进行卡方检验，计量资料以“均数±标准差”表示，组间比较采用独立样本t检验。将α=0.05 作为检验标准。

2 结果

2.1 ST帽+口袋法ESD镜下表现镜下均先行病灶标记，以“口袋法”切开，处理创面，固定标本。见图1、图2。

图1 胃肿物ST帽+口袋法ESD镜下表现

图2 结肠肿物ST帽+口袋法ESD镜下表现

2.2 两组完整切除率和手术情况比较ST帽组110例一次性完整切除，一次性完整切除率100%；传统组96例中14例高位肠道肿物未能一次性完整切除，改为分片切除；82例一次性完整切除，一次性完整切除率75%。ST帽组手术时间为(46.95±9.57)min，并发症7例(6例术后出血、1例术后穿孔)。传统组手术时间为(61.24±14.27)min，并发症7例(5例出血、2例穿孔)。两组手术时间比较，差异有统计学意义(P=0.000)，但并发症发生率比较，差异无统计学意义(P=0.483)。见表2。

表2 两组完整切除率和手术情况比较

3 讨论

ESD 是一项用于完整切除大而浅表肿瘤性病变的技术。这项技术涉及使用针状刀或IT 刀等沿病变边缘环状切开，紧接着施行黏膜下切割。将ST透明帽安装在内镜远端，并将其置于黏膜下可为黏膜下切割平面提供清晰的视野[5]，且具有以下优点:(1)容易进入黏膜下层，能产生反向牵引作用，因此可在直视黏膜下层的同时进行切开。(2)即使对于钳口对侧的病变，其钳口的尖端仍然能位于视野的中央，因此可在无需大幅度改变内镜轴向的状态下同时进行切开操作。(3)尖端较细，稳定性好。即使在处理随呼吸运动较大部位的病变或纤维化显著的溃疡瘢痕病变时也能精准的调节针状刀，进行安全可靠的剥离操作。ST帽避免了盲目操作，明显降低穿孔和损伤血管风险[6]。

本研究发现，在低位胃和直肠ESD中，水垫不容易消失，部位暴露良好，ST帽+口袋法和传统ESD无明显差别，都能很快切除病变。但是，对于高位胃ESD和结肠ESD而言，ST帽+口袋法优势显著。ST帽本身的尖端部分较长，有效推开组织，可快速进入黏膜下层，剥离时血管清晰可见，降低损伤，加上利用自身牵引，大部分不用牙线、圈套器等辅助牵引亦能很好暴露黏膜下层，有效剥离，并减少穿孔风险，我们的病例中只有一例穿孔。传统ESD组中，胃黏膜下层较厚，水垫不容易消失，全周切开后，再逐渐剥离黏膜下层，亦能成功剥离病灶，但对于高位胃ESD，有时容易损伤黏膜下血管造成出血，延长操作时间，甚至有时需要辅助牵引才能很好暴露黏膜下层。更明显的是在肠道ESD，肠道黏膜下层较薄较疏松，传统ESD全周切开后，水垫很快消失，黏膜下剥离困难较大，延长手术时间。我们传统组中肠道ESD有14例无法一次性完整切除，改为分片切除，进而手术时间延长。

综上所述，ST帽+口袋法ESD和传统ESD相比，完整切除率高，手术时间短，并发症无增加，尤其在高位胃ESD、结肠ESD中有明显优势，且大部分无需其他器械辅助牵引，值得推广应用。