腹腔镜诊治小儿卵巢冠囊肿10例分析

张鹏举 牛会忠 董彦青 刘 锋

(河北省儿童医院普外科儿童肿瘤科，石家庄 050000)

卵巢冠囊肿又称卵巢旁囊肿、输卵管旁囊肿等，是发生于输卵管系膜或子宫阔韧带上的囊肿，好发于育龄女性，在小儿中少见[1]，容易漏诊。我院2014年10月～2019年10月经腹腔镜诊治10例小儿卵巢冠囊肿，现进行回顾性分析，总结诊治经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，年龄8～16岁，平均10.4岁。均因下腹痛就诊，其中隐痛3例，剧痛7例，病程2～5 d。8例术前B超、CT检查考虑卵巢肿瘤(图1)，左侧2例，右侧6例，肿瘤直径2.7～7.5 cm，(3.9±2.4)cm，超声示囊性无回声肿物，偶有点状回声。其中6例因影像学检查考虑存在卵巢蒂扭转急症手术，另2例术前查血清甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA19-9等肿瘤标记物，均在正常范围，择期手术。2例伴发热(体温38.2、38 ℃)，白细胞升高(15.2×109/L、17.5×109/L)，腹部B超示阑尾炎表现，因急性阑尾炎急症手术。

腹腔镜手术选择标准：①B超提示卵巢肿瘤为囊性，伴有患侧卵巢蒂扭转，恶性肿瘤可能性小；②择期手术患儿根据术前影像学检查、血清肿瘤标志物(AFP、CA125、CA19-9)进行综合判断，排除恶性肿瘤；③小儿阑尾炎除阑尾周围脓肿外均腹腔镜手术治疗。

1.2 方法

气管插管静吸复合麻醉，仰卧位，留置尿管。脐部正中切口，开放置入5或10 mm trocar，建立CO2气腹，压力8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左、右中腹部置入3或5 mm trocar作为操作孔。置入30°腹腔镜探查，包括病变位置(单侧、双侧)，腹腔积液情况(血性、脓性)，囊肿的大小、质地、颜色，有无附件扭转及血运情况等。对有蒂的卵巢冠囊肿直接自蒂部完整切除囊肿，对发生在阔韧带或输卵管系膜内无蒂的囊肿行囊肿剥除术；伴患侧附件扭转时，先行复位，后切除囊肿。囊肿巨大(>5 cm)，腔镜下操作困难时，经腹壁刺入长套管针腔镜监视下行囊肿穿刺抽取囊液，使囊肿缩小，操作空间变大，行囊肿剥除术。创面缝合彻底止血。标本置入标本袋中，连同trocar一起取出。

2 结果

囊肿剥除术8例，囊肿经蒂切除术2例，术中测囊肿直径1.5～8 cm,(4.1±2.5)cm。其中6例由于卵巢冠囊肿引起患侧附件扭转，5例复位后患侧卵巢无坏死，1例复位后患侧卵巢呈黑紫色，征得家属同意后行卵巢扭转复位+卵巢冠囊肿剥除术。2例术前诊断急性阑尾炎，术中探查为阑尾炎合并卵巢冠囊肿(左、右侧各1例，长径1.5 cm、2.2 cm)，均为带蒂的卵巢冠囊肿，行阑尾切除+卵巢冠囊肿切除术。手术时间(50.5±10.5)min，无中转开腹，无意外损伤，术后住院4～6 d，无伤口感染、皮下气肿等并发症。术后病理：单纯性囊肿9例，浆液性乳头状囊腺瘤1例(图2)。

10例术后随访3个月～5年，中位数2年，均定期复查腹部B超，未见复发。卵巢扭转呈黑紫色仅切除囊肿没有切除患侧卵巢的患儿，术后1个月复查卵巢彩色多普勒超声，可见血流信号，卵巢大小基本正常。

3 讨论

3.1 小儿卵巢冠囊肿的病理

卵巢冠囊肿根据胚胎学来源及组织解剖形态，有副中肾管、中肾管、间皮来源等类型，其中副中肾管最多见。卵巢冠囊肿以非瘤性单纯性囊肿为主，肿瘤性卵巢冠囊肿少，主要病理类型为浆液性乳头状囊腺瘤。Muolokwu等[1]报道110例小儿卵巢冠囊肿均为非瘤性单纯性囊肿。Kiseli等[2]报道小儿卵巢冠囊肿亦存在浆液性乳头状囊腺瘤病理类型，但少见。Lee等[3]报道1例罕见的青春期恶性卵巢冠囊肿。本组10例中，单纯性囊肿9例，浆液性乳头状囊腺瘤1例。可见，小儿卵巢冠囊肿非瘤性单纯性囊肿占绝大多数，浆液性乳头状囊腺瘤少见，恶性变罕见。

图1 术前超声提示子宫(黑箭头)及右侧卵巢(白箭头)后方囊性肿物(红箭头)，大小39.5 mm×32.8 mm，边界清楚，内部透声好 图2 术后病理(HE染色 ×40)：囊性肿物，纤维性囊壁，内衬柱状上皮，部分呈小乳头状向囊内突出，诊断右侧卵巢冠浆液性乳头状囊腺瘤

3.2 小儿卵巢冠囊肿的诊断及漏诊

卵巢冠囊肿在小儿中发病率低，卵巢冠囊肿本身很少引起典型的临床症状及明显的体征，可因卵巢冠囊肿出血、破裂、感染、扭转而出现腹痛甚至急腹症表现就诊。影像学检查包括常用的超声检查以及CT、MRI检查，卵巢冠囊肿影像学表现为在显示正常的卵巢附近可见囊性肿物[4～6]。但卵巢冠囊肿发生部位与卵巢相邻，当卵巢冠囊肿出现囊肿扭转、感染、出血等情况时，卵巢冠囊肿与卵巢肿物往往不易区分，容易造成漏诊。手术是诊断小儿卵巢冠囊肿的金标准[7]。本组10例均以腹痛入院，8例术前诊断为右侧卵巢囊肿(其中6例伴扭转)，2例术前诊断为急性阑尾炎，均漏诊卵巢冠囊肿，腹腔镜下明确诊断。

3.3 小儿卵巢冠囊肿的腹腔镜治疗

腹腔镜手术方式的选择：本组2例为有蒂的囊肿，自蒂部直接切除囊肿；8例行卵巢冠囊肿剥除术。黄华等[8]报道，由于小儿腹腔、盆腔浅，输卵管相对较长，较大的囊肿可经脐部提出体外常规行囊肿剔除术。本组4例囊肿>5 cm，2例能经脐部提出切口外行囊肿剔除术，2例因年龄较大(1例14岁、1例16岁)，生长发育近似成人，经脐部提出囊肿困难，遂经腹壁刺入长套管针腔镜监视下行囊肿穿刺抽取囊液，使囊肿缩小，操作空间变大，完全在腔镜下行囊肿剥除术。

卵巢冠囊肿常导致患侧附件扭转[9,10]。部分病例因扭转时间长、扭转度数大等原因引起患侧卵巢缺血，应遵循尽可能保留卵巢的原则，即使术前彩色多普勒超声检查提示卵巢血流异常，也要尽量选择保守治疗(单纯患侧卵巢扭转复位+卵巢冠囊肿剥除术)，避免切除卵巢[11,12]。韦伟等[13]报道15例附件扭转伴患侧卵巢呈黑紫色改变，保守治疗，除1例失败外，其他术后卵巢功能逐渐恢复正常。本组1例因卵巢冠囊肿引起患侧卵巢扭转，腹腔镜下见卵巢黑紫色，复位后观察卵巢颜色无明显改变，征得家属同意后，仅切除囊肿，没有切除患侧卵巢，1个月后复查卵巢彩色多普勒超声检查可见血流信号，卵巢大小基本正常。

总之，小儿卵巢冠囊肿术前漏诊率高，腹腔镜是诊断和治疗小儿卵巢冠囊肿的金标准，病理绝大多数为单纯性囊肿，少见浆液性乳头状囊腺瘤。