乳腔镜手术治疗男子乳腺发育

罗倩文 巩 涛 高 山 陈兴才 李思佳 张亚坤 朱英梅

(华北理工大学附属河北省人民医院腺体外科，石家庄 050000)

男子乳腺发育尽管是良性的，但所导致的心理影响和社会困扰，促使受影响的患者寻求医疗救助[1]。对于不能自行缓解或药物治疗无效者，外科手术仍然是安全的治疗方式[2]。传统开放手术通常能获得较好的手术效果，但术后并发症并不罕见[3～5]。随着微创外科的不断发展及腔镜技术的不断完善，乳腔镜手术因其术后恢复快、瘢痕隐蔽、美容效果好等特点，成为治疗乳腺疾病的重要手术方式[6]。我院2014年10月～2019年8月完成腔镜乳房皮下腺体切除术20例，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，年龄14～62岁，中位数22岁。14例BMI>23.9。病程1个月～20年，中位数3年。均有乳房逐渐增大，双侧18例，单侧2例(均为左侧)，5例伴疼痛不适。查体均可触及乳头乳晕正下方盘状质韧包块，边界清，直径10～15 cm，4例有轻微压痛。3例自诉曾服用小金丸等药物治疗。Simon Ⅱb级17例，Ⅲ级3例。

纳入标准：①年龄≥14岁；②临床诊断为男子乳腺发育；③查体乳房直径≥10 cm，Simon Ⅱb级及以上[7]；④超声检查提示为男子乳腺发育；⑤对患者造成心理压力，或有强烈的手术愿望。

排除标准：①有乳房疾病或乳腺手术史；②有睾丸肿瘤、甲状腺功能亢进、肝硬化等可能导致乳腺发育的疾病；③患者一般情况差，心肺功能障碍，无法耐受手术；④对是否手术犹豫不决；⑤合并恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 手术范围及切口范围标记(图1A～C) 术前根据查体及超声检查，标记出需脂肪抽吸的乳房范围，位于腺体边缘外1 cm左右；标记外侧胸壁3个戳孔位置，即乳腺上界、乳头水平、乳腺下界与腋中线交点，位于吸脂标记线外1 cm。

1.2.2 麻醉及手术体位 静吸复合全身麻醉，平卧位，肩背部垫高，双上肢置于托手板并充分外展(≤90°，注意垫棉垫保护皮肤)，固定双上肢，术野常规皮肤消毒。

1.2.3 手术操作 参照《乳腺疾病腔镜手术技术操作指南》[8]。①术前溶脂及吸脂：配制溶脂液(生理盐水500 ml+蒸馏水500 ml+肾上腺素1 mg+1%利多卡因20 ml)，注射至皮下脂肪层及乳房后间隙，轻揉乳房，20 min后吸脂。选择适宜规格的吸脂器(可用刮宫器替代)并连接负压吸引器，充分抽吸已溶解的脂肪，抽吸的量与注射的溶脂液应接近1∶1。②手术空间的建立：CO2压力维持在6～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量为20 L/min以维持手术空间；③腔镜下乳房皮下腺体切除[7]：“九步法”完成腺体切除。

2 结果

20例38侧均在全麻下行腔镜乳房皮下腺体切除术，无意外损伤、中转开放手术。单侧手术时间55～205 min，中位数102.5 min；术中出血量10～150 ml，中位数25 ml；术后引流量10～640 ml，中位数140 ml；拔管时间3～12 d，中位数5.5 d；术后住院4～16 d，(8.7±2.5)d。术后均恢复顺利，未发生术后出血、乳头乳晕坏死、伤口感染等并发症。1例术后乳晕旁皮肤青紫1.5 cm×1 cm，考虑为皮瓣游离过度所致，给予换药后好转。1例胸壁皮肤损伤2 cm×5 cm，考虑为术中电灼伤所致，给予换药和烧伤膏外敷对症处理后好转。术后病理均符合男子乳腺发育。

术后随访6个月～2年，平均12个月，患者对乳房形态及手术效果满意(图1D～F)，均未复发。

图1 患者39岁，术前查体(A～C)Simon Ⅲ级，术后8个月随访(D～F)，见双侧乳房平坦、对称

3 讨论

乳腔镜手术治疗男子乳腺发育具有一定的挑战性，随着手术例数的增加，逐渐掌握手术技巧，手术时间相应缩短。本组38侧乳房，均由同一术者完成，第0～10侧手术时间130～205 min，平均160 min；第11～20侧为60～145 min，平均100 min；第21～30侧为70～105 min，平均87 min；第31～38侧为55～120 min，平均80 min。Cao等[9]报道58例男子乳腺发育，单侧手术时间从最初的100～150 min缩短至70～90 min。Fan等[10]报道125侧乳房单侧手术时间为65～155 min，平均82 min。以上均表明乳腔镜治疗男子乳腺发育存在学习曲线，在完成30侧手术时基本达到稳定。

在手术过程中，我们体会有以下操作要点：①手术切口的选择：切口的选择应遵循“隐蔽切口，有利于手术，腔镜观察无盲点”的原则。如果切口靠近乳房边缘，很难通过腔镜切除trocar周围的乳腺组织。如果切口离乳房边缘较远，则不利于切除内侧腺体。②手术空间的建立：乳腺是实质性器官，缺乏天然的腔隙，完成操作的前提是建立手术空间，包括单纯悬吊法、单纯CO2灌注法、溶脂联合悬吊法、溶脂联合CO2灌注法等[11]。我们采用术前溶脂、吸脂联合CO2充气法建立手术空间。溶脂时应注意使溶脂液均匀地分布于乳房皮下及乳房后间隙，溶脂时间以10～20 min为宜，时间过短不能充分溶脂，时间过长不利于吸脂。吸脂时应注意吸脂器的侧孔应朝向乳腺组织，不要朝向皮肤和胸大肌表面，以免损伤皮下血管网或胸大肌。如果任何部位抽脂不足，应重复抽脂直至满意为止。③可交替使用电钩和超声刀。离断Cooper韧带及条索样纤维组织时可使用电钩，以节省手术时间。超声刀热能较电刀小，使用超声刀游离皮瓣过程中，工作面不能直接接触皮瓣，减少皮瓣热损伤，避免皮瓣坏死[12]。在离断乳头乳晕下腺体组织时，应保留0.5 cm的厚度，以免术后乳头乳晕缺血坏死和乳头内陷。可结合悬吊法，在乳头乳晕处悬吊一针，以提示术者。本组1例术后乳晕旁青紫，考虑为术中皮瓣游离过薄所致；1例胸壁皮肤损伤，考虑为电灼伤所致。对于疏松组织或有重要血管神经时可用超声刀离断，尤其在处理内侧腺体边缘时更要谨慎，因为内侧有胸廓内动脉穿支，损伤后容易术后出血。④术后使用弹力绷带以适当的压力加压包裹，以免出现皮瓣移位或皮下积液。

关于男子乳腺发育的手术适应证，我们有以下体会：肥胖是男子乳腺发育的高危因素[13]。对于男子乳腺发育的肥胖患者，可建议患者通过锻炼或控制饮食进行减脂，再进行手术，已达到更好的手术效果。对于有疼痛等不适症状或心理压力大的男子乳腺发育患者，早期积极手术不仅能改善患者的临床症状，也能减轻心理压力，使患者获得更好的生活质量。做手术的决定取决于疾病在多大程度上影响了患者的生活质量，以及他们对美容矫正的渴望[14]。考虑到患者大多为年轻男性，皮肤弹性较好，对于达到Simon Ⅲ级者，手术时并未切除多余的皮肤，而是建议患者术后继续减脂，以达到更满意的手术效果。在后期随访过程中，患者均表示对乳房形态满意。

因此，腔镜乳房皮下腺体切除术治疗男子乳腺发育不仅可以获得满意的美容效果，而且术后并发症较少，具有较高的可行性。对于有腔镜基础的手术医师，可快速掌握此项技术，可作为Simon Ⅱb级及以上患者的首选手术方式之一。