全腹腔镜全胃切除术食管空肠吻合术反穿刺法与Overlap法的比较 *

汪 兵 夏亚斌 张义胜 赵 军

(皖南医学院第一附属医院胃肠外科，芜湖 241000)

胃癌是我国消化道常见的恶性肿瘤，病死率居高不下[1]。手术是治疗胃癌的首选方法，对于胃上1/3部的胃癌，因近端胃切除术可能会出现反流等症状，所以大多数临床医师会选择全胃切除术。腹腔镜技术因术后创伤小、恢复快、出血量少、并发症少等优点已经被广泛采用。腹腔镜辅助全胃切除术因小切口在行食管空肠吻合时空间狭小，显露困难等缺点，所以近几年更多的医师尝试行全腹腔镜全胃切除术(totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG)。TLTG术后食管空肠方式包括使用管型吻合器的OrVil法、反穿刺法和使用直线型吻合器的食管空肠功能性端端吻合(functional end to end，FETE)、食管空肠顺蠕动侧侧吻合(Overlap法)等，对于食管空肠吻合，2种器械的吻合方式各有优缺点。TLTG术后的难点是重建消化道，特别是食管空肠吻合[2]。本研究回顾性比较我院2017年1月～2018年12月TLTG术后食管空肠吻合反穿刺法与Overlap法的安全性和临床疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究75例，男62例，女13例。年龄38～76岁，平均62.5岁。75例均因上腹部不适就诊。术前均行胃镜活检明确诊断为胃腺癌，其中食管胃结合部癌SiewertⅡ型9例，Siewert Ⅲ型31例，胃底癌35例。肿瘤直径中位数3.5 cm(2.0～5.5cm)。术前均常规行血常规、肝功能、肾功能及凝血等实验室检查，行心电图、心脏彩超及肺功能评估心肺功能情况，胸部HRCT、全腹部增强螺旋CT、超声内镜和食道钡剂造影评估有无远处转移及食管浸润情况。术前常规行全腹部增强CT检查和(或)超声内镜检查判断肿瘤的临床分期(Ⅰ期30例，Ⅱ期33例，Ⅲ期12例)。合并原发性高血压9例，2型糖尿病4例。既往行阑尾切除术1例，腹腔镜胆囊切除术2例。术前向患者及家属交代2种吻合方式的优缺点，由患者家属和手术医生共同决定采用何种食管空肠吻合方式，根据术中食管空肠吻合方式的不同分为2组，反穿刺组(n=41)和Overlap组(n=34)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：①术前病理学检查诊断胃癌；②肿瘤位于胃体、SiewertⅡ型和Ⅲ型；③术前未进行放化疗；④术前临床分期无远处转移；⑤无明显手术禁忌证。排除标准：①SiewertⅠ型；②联合其他脏器切除；③姑息性切除；④ASA分级大于Ⅲ级。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

均由具有腹腔镜经验的副主任及以上医师施行TLTG。气管插管全麻。取分腿平卧位，主刀位于患者左侧，一助位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿之间。气腹压力13～14 mm Hg。常规五孔法：观察孔位于脐下1 cm(10 mm trocar)，主操作孔位于左侧腋前线肋缘下2 cm(12 mm trocar),其余三孔分别位于脐水平左、右侧腹直肌旁和右侧腋前线肋缘下2 cm(5 mm trocar)。首先，探查腹腔，确定肿瘤位置及可切除后，根据日本胃癌指南行TLTG+D2淋巴结清扫，食管及十二指肠均用爱惜龙60腔镜切割闭合器离断，均行Roux-en-Y 吻合，食管空肠吻合采用反穿刺吻合法或Overlap法。

反穿刺法：游离食管后，预先在25 mm管状吻合器的抵钉座前方留置1根长约5 cm牵引丝线。延长脐下观察孔，由此将抵钉座放入腹腔，在贲门前壁切开长2～3 cm，使切开线的最高处达到食管预离断处，完全置入抵钉座，只留置牵引丝线位于食管外，并使牵引丝线位于切开线最高处。用爱惜龙60腔镜切割闭合器在预离断处离断食管，牵引丝线，将抵钉座前方牵引出食管外，取出标本，判断安全切除肿瘤后，在屈氏韧带下方约15 cm处切开空肠系膜，结扎系膜血管弓，游离离断空肠，管型吻合器主体置入远端空肠，完成食管空肠吻合，在食管空肠吻合口下方约45 cm处完成空肠空肠侧侧吻合(图1)。

Overlap法：游离食管，判断安全切缘后，离断食管，延长脐下观察孔，取出标本。再次判断切缘，在屈氏韧带下方约15 cm处切开空肠系膜，结扎系膜血管弓，游离空肠，切割闭合器离断空肠，在远端空肠闭合口下方7～8 cm对系膜缘侧切开肠壁，在食管闭合口左侧切开食管，用爱惜龙60腔镜切割闭合器完成空肠与食管侧侧吻合，共同开口用倒刺线关闭，利用取标本小切口,在食管空肠吻合口下方约45 cm处完成空肠空肠端侧侧吻合(图2)。

图1 反穿刺法吻合过程 A.游离食管；B.切开食管前壁；C.食管内植入带线抵钉座；D.离断食管；E.拖出抵钉座；F.闭合残端 图2 Overlap手术过程 A.游离食管；B.离断食管；C.屈氏韧带下方约15 cm处离断空肠系膜及肠管；D.食管空肠侧侧吻合;E.关闭共同开口；F.食管空肠吻合口下方约45 cm的空肠空肠端侧吻合

1.3 观察指标

总手术时间(从消毒皮肤到切口完成缝合)、吻合时间、术中出血量(术中吸引器瓶吸引量减生理盐水冲洗量)、术后并发症(分为食管空肠吻合口并发症和其他并发症，食管空肠吻合口并发症包括吻合口出血、漏和狭窄，其他并发症包括切口感染、肺部感染、十二指肠残端漏、空肠空肠吻合口漏和出血等)、淋巴结清扫数目、肛门排气时间、进食时间、术后住院时间(出院标准：患者进半流质饮食，能自行下床行走，无须静脉补液)。

1.4 统计学处理

2 结果

75例均顺利完成腹腔镜下手术。与Overlap组比较，反穿刺组吻合时间、术后住院时间缩短，术后肛门排气时间延长(P<0.05)，住院费用减少(P<0.05)。2组总手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。2组均随访6个月，无死亡，未见远期并发症和复发。

表2 2组观察指标比较

反穿刺组术后吻合口狭窄1例，表现为进食后哽噎感，上消化道造影检查见吻合口直径<1.5 cm,术后6个月内镜下行球囊扩张术后缓解。2组吻合口漏(表现为腹膜炎体征,腹腔引流管引流出肠液样黄绿色液体,上消化道碘水造影确诊)和吻合口出血(表现为胃肠减压管引流出鲜血样液体及解出黑便,血红蛋白进行性下降)患者均经保守治疗后痊愈，无二次手术；其他并发症包括切口感染、泌尿系感染、肺部感染等，均经保守治疗后痊愈。2组术后并发症上无统计学差异(表3)。

表3 2组术后并发症比较

3 讨论

全腹腔镜胃癌根治术中淋巴结清扫已经成熟，但是食管空肠重建一直是外科医师的难点。TLTG术后食管空肠吻合方式包括：管型吻合(Orvil法吻合、反穿刺吻合、荷包缝合法)、直线型闭合(功能性端端吻合、π型吻合、Overlap吻合)和手工缝合法[3]。不同的吻合方式有各自的优缺点。OrViL法是由Jeong等[4]2009年首次提出，该吻合方式是将吻合器的抵钉座术中由麻醉师经口置入，有可能会损伤食管黏膜，且增加腹腔感染的机会，限制其临床应用。反穿刺吻合避免了这些缺点，由Omori等[5]2009年提出，避免在腹腔镜下荷包缝合，现在临床应用较多。荷包缝合法需要特定的缝合装置，目前国内使用较少。So等[6]认为手工缝合法是全腹腔镜下食管空肠吻合可接受的吻合方式之一，但一般要求术者有较高腹腔镜下缝合技术，且缝合难度大，应用也较少[7]。π型吻合是在功能性端端吻合基础上改进的，但是目前认为其存在逆蠕动，不利于食物的排空。Inaba等[8]2010年报道Overlap吻合技术，现在是TLTG术后食管空肠线型吻合的主要方式。安全性一直是TLTG消化道重建后外科医师关注的重点，直接决定吻合方式是否能在临床推广应用[9]。目前，全腹腔镜下食管空肠的吻合方式主要是管型吻合器的反穿刺法和线型吻合器的Overlap法，本研究主要探讨这2种吻合方式在安全性和疗效方面的差异。

理想的消化道重建一般认为需要包括以下几点：①尽可能接近正常生理功能；②学习曲线短、操作简单，易于推广；③术后并发症较少；④患者术后生活质量较好。本研究中反穿刺法和Overlap法都是接近正常的解剖、生理功能，食物能良好通过食管空肠吻合口。本研究显示反穿刺法吻合时间明显短于Overlap法，可能原因是Overlap的共同开口大部分临床医师选择使用倒刺线关闭，从而增加吻合时间，特别是腹腔镜技术不够熟练者更加明显。Overlap需要游离食管至较高位置，便于吻合，也会延长手术时间。反穿刺法食管空肠吻合使用2套线型切割闭合器和1套管型吻合器(1套线型切割吻合器离断食管，1套线型切割吻合器离断空肠残端)，Overlap法使用3套线型切割闭合器和2根倒刺线，住院费用明显高于反穿刺组(t=-3.274，P=0.002)。2组其他并发症包括切口感染、肺部感染、肠梗阻等差异无统计学意义(P>0.05)，与冯宇发起的多中心研究相似[10]，并发症发生率较低，2种吻合方式安全可行。本研究中空肠空肠的吻合均是在标本小切口下完成端侧吻合，十二指肠残端在腹腔镜下使用线型吻合器闭合。反穿刺法类似于开腹下管型吻合器的食管空肠吻合，易于外科医师接受，黄晓旭等[11]报道反穿刺吻合在食管空肠吻合是安全可行的。Overlap法因切除的食管较多，为避免食管回缩造成吻合困难，所以一般建议应用于Siewert Ⅲ型和胃体部早期肿瘤，对于SiewertⅡ型或肿瘤较大的 Siewert Ⅲ型患者建议使用管型吻合器[12]。食管肌肉属于纵性肌，空肠肌肉属于环形肌，现在的评价指标并没有包括患者术后进食的主诉情况，Overlap法3例术后主诉进食后有排空不尽感，所以Overlap是否影响患者术后食物的蠕动还有待进一步的研究。本研究是回顾性研究分析，样本量较小，需要扩大样本量，进一步研究。

综上所述，TLTG的食管空肠吻合方式，不论是管型吻合的反穿刺法还是线型吻合的Overlap法，均安全可行。