头臂型大动脉炎血管旁路术与腔内治疗的疗效分析 *

刘一人 郭连瑞 崔世军 齐立行 佟 铸 郭建明 谷涌泉

(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

大动脉炎多发于亚洲人群，主要集中在中国、日本及韩国[1]，病理表现是血管壁慢性进行性非特异性炎症[2]，因受累血管常常狭窄甚至闭塞，临床表现为相应血管供血器官的缺血症状[3]，此病患病率上女性多于男性，病因不十分清楚[4]，多数学者认为是一种自身免疫性疾病[5]。Hata等[6]将其分为五型，其中Ⅰ型为头臂型大动脉炎，主要累及主动脉分支动脉，可导致严重的脑缺血及上肢缺血症状，病情严重，治疗难度大,风险高。治疗主要有2种，即旁路手术和腔内治疗。旁路手术作为传统的治疗措施，是治疗大动脉炎的有效手段；腔内治疗因操作简便，也为治疗大动脉炎提供另一治疗途径[7]。本文回顾2005～2019年我科2种方法治疗33例头臂型大动脉炎的临床资料，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究33例，女29例，男4例。年龄(29.9±11.9)岁。病程(13.1±1. 6)月。头晕、视力减弱10例，头晕、言语不清7例，头晕2例，黑矇8例，高血压、脉搏减弱3例，脉搏减弱3例。超声提示病变处动脉管壁正常结构消失，动脉壁全层受累，管壁不规则增厚，管腔狭窄(狭窄>70%，19例)或闭塞(14例)。CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示累及血管全层的管壁增厚，管腔偏心性局限性狭窄(狭窄>70%)19例，完全闭塞14例。根据患者的病变情况、经济状况、个人需求及风险承担能力选择治疗方案。19例狭窄性病变行腔内球囊扩张治疗(腔内治疗组)，其中10例单侧颈动脉搏动减弱，9例单侧锁骨下动脉搏动减弱；颈总动脉受累8例[病变长度(12.3±1.1)mm]，锁骨下动脉受累7例[病变长度(10.9±1.8)mm]，椎动脉受累2例(病变长度分别为7.9、8.1 mm)，无名动脉受累2例(病变长度分别为11.2、10.5 mm)。14例闭塞性病变行旁路手术(旁路手术组)，其中10例单侧颈动脉搏动未扪及，4例双桡动脉搏动未扪及；颈总动脉受累10例[病变长度(13.1±1.3)mm]，锁骨下动脉受累4例[病变长度(12.5±2.1)mm]。6例有吸烟史，4例有家族性多发性大动脉炎，3例合并原发性高血压。2组一般资料见表1。

采用美国风湿病学会(The American College of Rheumatology，ACR)大动脉炎诊断标准[8]：①发病年龄≤40岁；②肢体间歇跛行运动障碍；③肱动脉搏动减弱；④两上臂收缩压差>10 mm Hg；⑤锁骨下动脉或主动脉血管杂音；⑥动脉造影显示主动脉、主动脉主要分支或四肢近端大动脉狭窄或闭塞，除外动脉粥样硬化等原因。6条中至少符合3条即可诊断。

病例选择标准：经过内科保守治疗效果不明显(强的松10～30 mg/d，环磷酰胺0.2～0.4/周结合阿司匹林100 mg/d)；存在明显的脏器缺血症状且影像学资料证实大动脉病变明显(严重狭窄>70%或闭塞)；患者一般情况良好可耐受手术的情况下考虑手术干预(闭塞性病变采取旁路手术，狭窄性病变采取腔内治疗)。

表1 2组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前完成常规检查，根据病史、体格检查、彩超或CTA明确诊断。手术时机的选择需结合免疫指标检测：发病时间<3个月，且血沉>100 mm/h，暂时考虑药物治疗，待病情稳定后再手术；有严重的缺血症状，应以先缓解病人缺血为主，以免导致严重的后果，血沉增高不是手术的绝对禁忌证，考虑手术联合药物治疗(强的松10～30 mg/d，环磷酰胺0.2～0.4/周)。33例均存在严重的脑缺血及上肢缺血症状，术前扩血管治疗(前列地尔10 μg/d)以改善缺血的症状，提高患者的手术耐受力。

1.2.2 手术方法

腔内治疗组(19例)：仰卧位。腹股沟区消毒铺巾，利多卡因局麻满意后，Seldinger技术穿刺股总动脉，经鞘管行全身肝素化。0.035英寸(1英寸=2.54 mm) 超滑泥鳅导丝配合单弯导管通过病变处血管，替换 0.018英寸超硬交换导丝，撤出单弯导管，沿导丝进入F8导引导管，沿导丝插入球囊导管(所有颈总动脉病变在球囊扩张前安装保护伞)，病变处血管行球囊扩张(压力7 atm，维持3 min)，复查造影，观察扩张后狭窄情况。术中监测患者血压、脉搏及意识变化。颈总动脉球囊扩张8例[球囊直径(6.1±1.5)mm](图1、2)，锁骨下动脉球囊扩张7例[球囊直径(7.3±1.2)mm](图3、4)，椎动脉球囊扩张2例(球囊直径3.0 mm)，无名动脉球囊扩张2例(球囊直径8.0 mm)。

旁路手术组(14例)：仰卧位。气管插管全身麻醉。中心静脉置管和健侧足背动脉有创测压(因锁骨下动脉受累无法监测血压)监测术中中心静脉压和实时动脉血压，此方法可以更好地保证患者的安全，及时发现患者的容量变化并积极治疗。4例升主动脉-腋动脉旁路术、10例升主-颈内旁路术采用戈尔公司直径8 mm人工血管(颈总动脉闭塞者行升主动脉-单侧颈内动脉搭桥手术，双侧锁骨下动脉闭塞者行升主动脉-双侧腋动脉搭桥手术)。正中劈开胸骨，纵行切开心包，游离出升主动脉，颈部沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤，游离颈总动脉和颈内动脉，锁骨下横行切开皮肤，游离腋动脉，颈部皮下及锁骨下建立隧道，全身肝素化，侧壁主动脉阻断钳部分阻断升主动脉，Gore Tex人工血管修成斜面，用Gore Tex cv3 行人工血管-升主动脉端侧吻合，Gore Tex cv7 行人工血管-腋动脉或人工血管-颈内动脉端侧吻合，检查无活动性出血，排气后开放各阻断血管(先开放颈外动脉及人工血管，数分钟后再开放颈内动脉)。

1.2.3 术后处理 术后静脉泵注肝素抗凝，同时服用华法林，并监测INR(当INR达到2.0～3.0停用肝素)。出院后终身口服华法林，定期监测INR，长期小剂量服用强的松及抗免疫治疗，术后规律复查血管彩超。

1.3 随访

术后1、3、6个月门诊超声复查，以后每6个月进行复查。术后早期并发症定义为30 d内出现的并发症，晚期并发症则>30 d。

1.4 观察指标

术后血栓形成、脑过度灌注(诊断主要基于血管重建术后出现头痛、癫痫发作和局灶性神经功能缺损症状，结合经颅多普勒辅助检查证实存在脑组织过度灌注)、心功能不全、肺部感染、穿刺点或术后出血及血管通畅情况。以血管通畅情况作为主要长期疗效指标(血管通畅程度通过超声检查，狭窄程度>70%为再狭窄[9])。

图1 球囊扩张术中显示颈总动脉狭窄 图2 球囊扩张后术中造影血流通畅图3 球囊扩张术中显示锁骨下动脉狭窄 图4 球囊扩张后术中造影血流通畅

2 结果

2.1 短期效果

腔内手术组无手术失败、脑梗死及血管破裂，均手术成功，其中颈总动脉球囊扩张8例，锁骨下动脉球囊扩张7例，椎动脉球囊扩张2例，无名动脉球囊扩张2例。1例颈总动脉狭窄扩张后出现一过性头疼，考虑脑过度灌注，给予降压、脱水对症处理后好转。

旁路手术组10例行升主动脉-颈内动脉旁路术，4例升主动脉-双腋动脉旁路术。未出现舌下神经、喉返神经及臂丛损伤，1例术后出现右下肺感染及胸腔积液，经抗感染后康复出院，1例升主动脉-腋动脉旁路术后见人工血管急性血栓形成，患肢及头部缺血症状并未进一步加重，故未二次手术。

2.2 随访

腔内治疗组随访3～131个月(中位数58个月)，旁路手术组随访3～135个月(中位数62个月)。腔内治疗组1例术后13个月死于鼻咽癌，1例术后第3个月失访；旁路手术组1例术后5个月突发脑出血死亡。2组通畅率见表2。

表2 2组患者术后血管通畅率

3 讨论

大动脉炎的外科干预措施主要包括旁路手术和腔内介入治疗。Ⅰ型大动脉炎出现严重的脑缺血及上肢缺血症状[10]，在内科保守治疗效果不佳的情况下，考虑外科治疗。本研究33例均出现晕厥、视力下降、视物模糊等脑缺血及上肢缺血症状，对患者的生活质量造成严重的影响，在严格把握指征的情况下积极手术治疗。目前，多数学者认为大动脉炎应在疾病的非活动期进行外科干预，处于疾病活动期的病人先行药物控制病情，待病情转至非活动期再行外科治疗。也有一些学者认为，当患者出现严重的危及生命的缺血症状时，可采取外科干预，同时加强药物治疗，抑制疾病的炎症反应[11]。腔内治疗组2例血沉增快(21、23 mm/h)，但患者均存在严重的供血不足症状，严重影响患者的生活质量，在积极药物治疗的同时行外科治疗，收到较好的疗效。

旁路手术组1例发生肺部感染，可能与术后住院时间长有关。为预防过度灌注我们除术后常规应用甘露醇、少量激素、控制血压等方法，使颅内的血流量不至于短期内过度增加。腔内治疗组1例颈总动脉狭窄术后出现一过性头痛，通过药物治疗脑水肿[12]得到缓解。头臂型大动脉炎的外科干预主要是为增加器官灌注，但血流突然增大也存在过度灌注的问题，尤其是颅内的过度灌注，严重可危及患者生命[13]。虽然过度灌注后脑出血发生情况少见[14]，但术后仍需密切监测颅内过度灌注情况。本研究2组术后早期症状改善疗效显著，与国内外文献[9，15]报道一致。

Lee等[16]报道旁路手术血管通畅率优于腔内治疗。腔内治疗通常1年内有再狭窄风险，本研究腔内治疗术后6个月通畅率满意，可能与术后规律服用小剂量强的松及抗免疫治疗有关，药物治疗使病情处于稳定期。大动脉炎旁路手术长期随访中有吻合口破裂形成假性动脉瘤的情况，此类并发症在本研究未观察到，可能与样本量小有关。

本研究为回顾性研究，病例数有限，2种方法的疗效需要多中心的前瞻性随机对照研究。随着诊断方法的不断完善，确诊大动脉炎的患者会越来越多，需要对大动脉炎的治疗做进一步研究。总之，头臂型大动脉炎病情复杂、并发症多、危险性大、治疗难度高。在药物治疗的基础上，出现严重并发症时尽早手术治疗。血管腔内治疗是一种安全、有效的方法，腔内治疗的短期疗效得到肯定，长期再狭窄问题需要进一步研究。旁路手术长期通畅率高，但手术风险大。我们需要一种微创性治疗的同时又能保证长期通畅率，也许药物涂层球囊是一种选择，长期治疗效果需进一步验证。