单次、分次伽玛刀治疗大型脑转移瘤的对比分析

周小宝，倪冬梅，王桂林，祝国荣，李仁利

(海军军医大学附属长海医院虹口院区放疗科，上海)

0 引言

脑转移瘤是指原发于其他部位的肿瘤转移至颅内，致死率高。立体定向放射治疗已成为脑转移瘤治疗主要手段[1]，伽玛刀作为立体定向放射外科的一部分，目前国内外已有报道表明伽玛刀可以改善患者的预后。但是对大型转移瘤伽玛刀治疗方案仍存在争议。近年来伽玛刀剂量分割治疗在临床上的应用增多，目前伽玛刀剂量分割治疗的单次剂量、间隔时间、分割次数尚无规范[2]。本研究对比单次伽玛刀及分次伽玛刀治疗大型脑转移瘤的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年1月至2017年12月我科接受伽玛刀治疗单发大型脑转移瘤患者，所有患者符合如下标准：(1)有明确的原发肿瘤病史，经影像学证实为脑转移瘤；(2)病灶呈单发脑转移瘤，瘤体直径3-5cm之间；(3)以前未行伽玛刀或其他放射治疗；(4)随访≧3个月。根据患者接受伽玛刀治疗的次数，分为单次伽玛刀治疗组和分次伽玛刀治疗组。

1.2 伽玛刀治过程

所有患者的伽玛刀治疗设备均为玛西普公司的SRRS型伽玛刀。术前局麻后行立体定向头架固定，行增强头颅MRI的薄层(3mm)扫描定位，MRI图像数据传输入至TPS规划系统，按照制定计划进行治疗。单次伽玛刀治疗组，以45%-60%的等剂量曲线包绕病灶，中心剂量为25-36Gy；分次伽玛刀治疗组分为2次，间隔5-7天，以45%-60%的等剂量曲线包绕病灶，中心剂量均为16-18Gy，所有病例术后观察1-3天。

1.3 随访及观察指标

患者的伽玛刀治疗后开始随访，每3个月复查1次，每次随访检查头颅增强MRI结果并记录患者的后续治疗及症状改变情况。疗效评估采用RECIST1.1标准[3]：(1)完全缓解(CR)：所有目标病灶完全消失；(2)部分缓解(PR)：目标病灶的直径总和缩小≥30%；(3)稳定(SD)：目标病灶减小的程度没达到PR或增加的程度也没达到PD；(4)进展(PD)：目标病灶直径总和增加≥20%或出现新的病灶。局部控制率为CR＋PR＋SD的比例。瘤周水肿的判断标准：利用MRI上确定肿瘤及水肿边界，分别计算出水肿(包括瘤体)和肿瘤大小，两者之比为水肿指数EI[4]。根据瘤周水肿情况分为阴性和阳性，判断标准具体如下：瘤周水肿阴性(局部控制)：治疗前EI≧治疗后EI，瘤周水肿阳性(未控制)治疗前EI＜治疗后。并发症主要包括诱发神经功能障碍，癫痫、瘤卒中等。

1.4 统计方法

应用SPSS 21.0软件对计量资料比较行成组t检验，计数资料比较计数资料以率表示，比较采用χ2检验，Kaplan-Meier法生存分析并用Logrank法检验和单因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 脑转移瘤不同治疗方法两组实体瘤疗效比较

表2 脑转移瘤不同治疗方法后两组瘤周水肿变化情况

2 结果

2.1 肿瘤控制情况

全组中位随访时间为10.4个月(3-24个月)。单次伽玛刀治疗组局部肿瘤获得CR、PR、PD、SD得比例分 别 为 12.72%(7/55)、25.45%(14/55)、23.63%(13/55)、38.18%(21/55)；分 次 伽 玛 刀 治 疗 组 16.95%(10/59)、42.37%(25/59)、25.42%(15/59)、12.25%(9/59)；两组局部控制率分别为61.81%、84.75%(P＜0.05)，两组有统计学差异，见表1。

2.2 瘤周水肿控制情况

单次伽玛刀治疗组瘤周水肿为阴性率为43.64%(24/55)，阳性率为 56.36%(31/55)；分次伽玛刀治疗组瘤周水肿阴性率为71.19%(42/59)，阳性率为28.81%(17/59)，两组有统计学差异 (P＜0.05)，见表 2。

2.3 并发症情况

单次伽玛刀治疗组和分次伽马刀治疗组导致并发症分别有2例3.63%(2/55)和1例1.69%(1/59)，经脱水治疗后症状明改善。两组的并发症比较，P＜0.05无统计学差异。

3 讨论

脑转移瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，其病情进展快，预后差，未经治疗的患者生存期一般为1-3个月。因此最大程度提高肿瘤控制率，改善生活质量，延长生存期是脑转移瘤的治疗目标[5]。目前主要的治疗方法有手术，全脑放疗及立体定向放射外科(SBS)。Taylor JM等研究结果显示脑转移瘤手术及SRS均可获益，适合手术切除的患者同样存在SRS获益[6]。Lehrer EJ等对24个临床研究1887个脑转移瘤的放射外科效果进行荟萃分析，结果表明，对于直径＞3cm的脑转移瘤，单次与分次的放射外科相比能得到相似的或更高肿瘤的控制率[1]。本次的研究同样验证了分次伽玛刀治疗可提高局部肿瘤控制率，与文献报道基本符合。

对于大型肿瘤来讲，提高放疗效果的方法一是提高肿瘤的照射总剂量，二是改变剂量分割方式，提高生物剂量，放射生物学实验证明，分次照射肿瘤可能使处于不同周期的放射抵抗的肿瘤细胞进入放射敏感的M期和G2期，从而更有利于杀灭；多分次照射增加了乏氧肿瘤细胞再氧和的概率，从而增加肿瘤细胞对放射线的敏感性，实现最大限度地杀灭肿瘤细胞的目的；同时，分次照射能更好地保护晚反应脑组织，从而减轻并发症发生的概率[7]。瘤周水肿形成的原因是细胞因子和机械因素综合作用的结果，放射治疗后，随着肿瘤有效控制，瘤周水肿会明显减少，但部分患者却明显增加[8]。由语迪[9]等研究显示与单次治疗组比较，剂量分割治疗组患者肿瘤无进展者比例增高，并发症发生率降低，瘤周水肿分级增加者比例降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。本次研究也认为分次伽玛刀治疗可以减轻瘤周水肿，减少放射性损伤。

综上所述，单次、分次伽玛刀治疗大型脑转移瘤疗效确切，并发生症少，分次治疗更能有效的控制局部肿瘤，减轻瘤周水肿。但由于本次病例数少，属于回顾性研究，研究结果可能存在一定误差。