硬膜外腔置管前预先注射利罗合剂对瘢痕子宫患者行剖宫产术麻醉效果的影响

刘桧 ，都义日 ，于建设

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特；2.内蒙古医科大学附属医院麻醉科，内蒙古 呼和浩特)

0 引言

近年，二胎政策开放，瘢痕子宫产妇剖宫产手术占产科手术比例逐升。于瘢痕子宫患者剖宫产而言，手术危险程度及困难程度以及术后并发症风险显著增加[1]。因此，为手术提供起效快，血流动力学稳定，肌肉松弛良好的麻醉方法甚为重要。本研究抽取了180列瘢痕子宫剖宫产手术产妇作为研究对象，旨在探究三种不同的麻醉方法在瘢痕子宫剖宫产手术中的麻醉效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究经内蒙古医科大学附属医院伦理委员会批准，且所有产妇均签署知情同意书。2018年9月至2019年10月于我院行剖宫产的瘢痕子宫产妇180名，ASA 分级Ⅰ ～ Ⅱ级，年龄 25～35岁，体质量 60～80kg，孕38～42周，排除肝、肾功能异常及硬膜外麻醉禁忌症的瘢痕子宫产妇，无妊娠期合并症及胎儿宫内窘迫。采用随机数字表法分为三组(n=60)：腰硬联合组(A组)，硬膜外常规注药组(B组)，硬膜外预先注药组(C组)。

1.2 方法

手术前禁食8h，禁饮6h，行术前常规准备。入室吸氧气、开放外周静脉，导尿，监测血压、心率、血氧饱和度等指标。助产妇取侧卧位，消毒、铺治疗巾。硬膜外预先注药组，选L1-2穿刺间隙行硬膜外穿刺，穿刺时穿刺针斜面向产妇足侧，空气阻力实验、气泡压缩实验证实进入硬膜外腔后回抽无血无脑脊液缓慢注入2%利多卡因5mL，观察3min后无局麻药中毒反应，退出硬膜外针到脊间韧带下，旋转硬膜外针斜面向产妇头侧穿刺确认进入硬膜外腔，回抽无血无脑脊液注入利罗合剂10mL，观察3min，置入硬膜外导管，翻身平躺后经硬膜外腔导管注入2%利多卡因5mL，观察无误入血管及全脊麻症状。硬膜外组，同样选择选L1-2穿刺间隙行硬膜外穿刺，穿刺针斜面向上，置入硬膜外腔导管，翻身平躺后经硬膜外腔导管注入2%利多卡因5mL观察无误入血管及全脊麻症状后再注入8～10mL2%利多卡因。腰硬联合组，选L2-3穿刺间隙行硬膜外穿刺，穿刺针斜面向上，置入腰穿针，当有脑脊液流出时，注入0.5%布比卡因葡糖糖溶液2mL，调节平面低于T6以下，通过硬膜外针置入硬膜外腔导管。

1.3 观察指标

记录三组麻醉开皮时间(T1)，麻醉效果、去氧肾上腺素使用量、手术时间(T2)、新生儿Apgar评分。

1.3.1 麻醉开皮时间和麻醉效果

注药后至切开区痛觉消失手术开始时间为开皮时间；麻醉效果分为：(1)Ⅰ级：肌肉松弛度良好，无疼痛及不适感；(2)Ⅱ级：肌肉松弛较好，有轻微疼痛不适的感觉；(3)Ⅲ级：肌肉松弛度差，疼痛、不适感强烈，需使用镇痛、镇静辅助药物才能勉强完成手术；(4)Ⅳ级：无麻醉效果[2]。

1.4 统计学分析

三组患者的统计数据均使用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料以百分比表示，用χ2检验，计量资料采用表示，用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

腰硬联合组和硬膜外预先注药组开皮时间明显缩短及麻醉效果明显优于硬膜外组，硬膜外组和硬膜外预先注药组去氧肾上腺素用量明显少于腰硬联合组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1、表2)。三组产妇年龄、体质量、孕周等基线资料不具有可比性，无统计学差异(P＞0.05)三组手术时间及新生儿Apgar评分无明显差异，差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

表1 三组麻醉开皮时间、去氧肾上腺素用量比较()

表1 三组麻醉开皮时间、去氧肾上腺素用量比较()

注：与A、C比较 P*＜0.05，与 B、C比较 P**＜0.05。

组别 例数 开皮时间(min) 去氧肾上腺素用量(mg)A 60 7.4±0.4 0.09±0.02**B 60 14.9±0.7* 0.03±0.03 C 60 7.5±0.4 0.04±0.01

表2 三组麻醉效果比较

表3 三组手术时间、新生儿Apgar评分比较()

表3 三组手术时间、新生儿Apgar评分比较()

注：组间比较 PAB、PAC、PBC均大于 0.05。

组别 手术时间(min) Apgar评分(分)A 60.28±3.0 8.81 B 61.38±2.0 8.80 C 62.23±2.3 8.88

3 讨论

麻醉是剖宫产过程中的关键性因素，麻醉药物需要在较短的时间内起效，且到达一定镇痛效果的同时保证血流动力学稳定，尽量降低对胎儿及产妇的影响。瘢痕子宫患者在进行手术时，手术及麻醉的风险均相应增加，该类患者妊娠末期子宫破裂风险极大，子宫内瘢痕影响胎盘位置及发育，极易引起术中大出血；盆腔的粘连也会使手术难度加大，导致手术时间延长，术中血流动力学管理管理困难都是麻醉医生所面临的挑战[3]。连续硬膜外麻醉是剖宫产手术最为适合的麻醉方法。其优点为腹部肌肉松弛度好，止痛效果确切，且麻醉平面易于控制、对胎儿呼吸循环影响小[4]。与腰硬联合麻醉相比较而言，血流动力学稳定是硬膜外麻醉最为显著的优势，术后双下肢舒适度较腰硬联合麻醉高。低血压影响胎盘血流灌注，引起胎儿缺血缺氧，容易发生酸中毒，严重的引起新生儿窒息[5-6]。腹肌松弛后子宫压迫下腔静脉影响回心血量加之麻醉后血管扩张作用导致低血压，腰麻后低血压发生率高于硬膜外麻醉近30%，且因腰麻术后由于穿刺不当引起脑脊液外渗术后低颅压性头痛增加了术后患者不适感，严重者引起抑郁、焦虑等负面情绪及心理问题[7]。然而传统的硬膜外麻醉分次给药方法具有对痛觉阻滞起效时间长和痛觉阻滞不全的高发生率。阻滞不全常导致患者在术中对牵拉操作不适感明显，镇痛满意度不理想。瘢痕子宫产妇因曾有过硬膜外穿刺，易引起局部粘连和硬膜外腔慢性炎症，甚至形成隔膜，加之硬膜外腔存在致密纤维中隔或小梁分隔，影响麻药扩散，更增加了置管偏移的发生率[8]。硬膜外腔内静脉丛丰富，硬膜外麻醉置入导管时不可避免损伤血管，产妇静脉压随妊娠月数而增加，下腔静脉受压使脊椎静脉丛回流血流增加，硬膜外置管损伤血管及误入血管的发生率可达1.3%～20%[9-11]。罗哌卡因于硬膜外腔的作用机制为抑制Na+通道，具有血管收缩作用，心脏毒性低，对防止硬膜外腔血出血具有一定预防作用[12]。本研究结果显示，硬膜外腔置管前预先注射利罗合剂可有效降低置管误入血管的发生率，不仅痛觉阻滞效果确切，而且起效时间快，并且扩充硬膜外腔容量压迫椎管内血管，提供润滑作用，使置管时更加通畅，避免损伤血管及误入血管[13-15]。

综上所述，硬膜外腔预先注射利多卡因罗哌卡因合剂应用于瘢痕子宫剖宫产手术起效快，血流动力学稳定，麻醉阻滞镇痛效果满意度高，且安全性较高，值得临床推广应用。