新型冠状病毒肺炎期间腹腔镜手术感控防护的体会

郭丽霞，王 浩，李 健，严 肃，赵晓光

(东部战区海军医院，浙江 舟山，316000)

新型冠状病毒(2019-nCoV)具有传染性强、人群易感性高、潜伏期及临床表现多样化等特点，在疫情期间择期或限期手术可暂缓，对于急诊手术的处理是一项难题[1]，如不及时处理，可能导致感染加重、脓毒血症等较严重的并发症，病房、手术室是与患者接确密切的场所，应加强防护措施。疫情期间我院按疑似新冠肺炎处理流程应用腹腔镜手术治疗1例急性梗阻性胆囊炎患者，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者男，65岁，因“右上腹部疼痛、伴恶心呕吐2 d”入院。查体：两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，右上腹压痛伴叩击痛，超声及腹部CT检查示：胆囊水肿，胆囊颈部可见约1.0 cm×1.2 cm大的结石，体温38.5℃，无咳嗽咳痰，血常规：白细胞14.5×109/L、中性比90.5%。胸部CT检查右下肺少量渗出，无毛玻璃样阴影、双肺斑片状阴影。

1.2 围手术期处理

1.2.1 术前处理 入院后详细询问病史及旅居史，周围有无新冠肺炎患者、疑似患者及接触史，患者诉有确诊病史患者在同一村镇居留史，无密切接触史。疫情期间原则上暂缓择期手术[2]，但对于外科急症：如梗阻性黄疸、消化道出血、肠梗阻等[3]，如不加以处理，极易导致休克、感染等。此患者右上腹痛2 d，辅助检查示胆囊管结石嵌顿，保守治疗效果差，病程如超过3 d，水肿粘连明显增加手术难度，患者手术意愿强烈，为进一步加强防护，按疑似病例手术处理流程处置、隔离，与麻醉科、手术室、传染科共同制定处理流程。完善术前各项检查，将手术所需腹腔镜、CO2瓶、显像系统等设备预先放置好，术中所需耗材一次性摆放，清空手术间与手术无关设备，手术间门口标示“感染手术”，禁止无关人员走动。

1.2.2 术中处理 (1)用专用车将患者送至负压手术间[2]，医务人员采取三级防护措施，患者挪床、体位摆放尽量一次性到位。采用全身麻醉，麻醉过程接触患者的用具均采用一次性物品。(2)术前对腹腔镜、吸引设备、显像系统等进行细致检查。(3)选择直径较平时稍小的Trocar，切皮肤时注意切口大小，避免漏气；Trocar孔接水封负压吸引，并连接中心负压吸引，术中使用一次性吸烟型冲洗吸引管道。(4)为节约手术时间，采用4孔法施术，增加暴露，对于粘连处采用吸引器推剥，减少电凝钩的使用，术中注意及时去除烟雾。

1.2.3 术后处理 手术结束后防护用具置于双层一次性医疗废物袋，做好标记，按照七步洗手法流水洗手并用75%乙醇消毒，采用二级防护将患者使用的一次性大单覆盖后送至指定病房。医用垃圾严格按照要求丢弃入黄色医疗废物垃圾袋，做好“新型冠状病毒感染”的标记。手术器械单独消毒，手术间进行终末消毒。麻醉机、手术间物品表面及手术转运床，用2 000 mg/L有效氯(或75%酒精)消毒液进行喷洒、擦拭。

2 结 果

手术顺利，手术时间约40 min，术后继续按疑似病例隔离处理，术后3 d体温处于正常范围，解除隔离，术后病原体核酸报告阴性，术后5 d出院，居家隔离观察。

3 讨 论

新冠肺炎主要传播途径为呼吸道飞沫、接触、亦可通过气溶胶[4]、粪口传播，预防难度大。但急性疾病如梗阻性黄疸、消化道出血、穿孔等需要急诊手术处理。特殊时期，如何在做好疫情防护的同时加强医护人员的保护，成为医护人员面临的问题[5]。本例急性梗阻性胆囊炎患者按疑似新冠肺炎流程处理行LC，进一步掌握新冠肺炎急诊手术患者的处理流程，结合有关文献，我们体会如下。

3.1 手术患者的筛查 为减少传播几率，疫情期间应减少择期手术，限期手术在不违背治疗原则的前提下予以针对性处理，对于需要急诊处理的患者，按照3级防护原则施术，对于术前不能完善2019-nCoV核酸检查的，术前、术中按疑似病例处理[5]。此次新冠肺炎特点之一是部分患者初期无明显症状，且潜伏期即具有传染性[6]，核酸检测与影像学检查是早期发现、诊断新冠肺炎的可靠手段，但早期核酸检测所需时间长、核酸检测试剂盒缺乏等，且需要多次采集标本，因此在急诊情况下，常规依靠病毒核酸检测确诊或排除新冠肺炎不太现实[5]，因早期即可出现肺部影像学改变，应常规行胸部CT检查。

3.2 手术方式的选择 急腹症患者除局部症状外常伴有严重的全身炎症反应、机体免疫功能抑制。手术方式选择需慎重，腹腔镜手术具有创伤小、康复快、术后疼痛轻、对机体干扰轻等特点，手术创面小，可极大减少创面感染、液化等并发症，从而减少换药与患者的接触时间，利于疑似患者的防控，腔镜手术可减少气溶胶的扩散[7]，因此对于一般情况及心肺功能良好的患者可选择腹腔镜手术。但对于高龄、基础体质差的患者，为减轻长时间气腹对循环呼吸功能的影响，尽量行开腹手术。

3.3 手术流程的防护 手术应在独立的负压手术间进行，术中清空手术间内无关物品[2]，减少术中不必要的人员流动[7]，减少手术间门的开关次数，确保手术间负压效能。术中，医护人员实施三级防护，动作准确，操作轻柔[2]。麻醉的选择尽量减少通过呼吸道传播的可能，减少气溶胶的形成，选用局麻、硬膜外麻醉等，必须采用全麻时，麻醉师进行各项操作时注意做好保护，佩戴防护目镜或面屏；术中应减少电刀与电凝的使用，尽量避免气溶胶的产生。手术结束后按流程脱掉防护设备，放于双层一次性医疗废物袋，做好“新冠病毒感染”的标记，按照七步洗手法流水洗手并消毒。等离子消毒法消毒手术器械。医用垃圾严格按照要求丢弃入黄色医疗废物垃圾袋，做好标记。手术完成后进行终末消毒。

3.4 病房环境的防护 患者办理住院后，合理安排床位，住隔离病房，一人一室。再次对患者及家属进行流行病学的调查，排除疑似或触诊病例，进行疫情宣传教育，患者及陪床家属要求佩戴一次性医用或外科口罩。对病床固定管床医护人员，有针对性地做好患者的心理、生活护理工作，整个诊治过程应根据不同情况选择相应的防护标准。患者的生活、医疗垃圾、被服等放于双层黄色医疗废物袋内，贴好标识，统一消毒处理。病房注意保持空气流通，使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭门把手、床沿，地面喷洒消毒，室内空气采用紫外线灯等做好消毒。患者出院后需进行终末消毒。

新冠肺炎可在人际间传播且传染性强、人群易感性高，为有效防控新冠肺炎，外科手术主要以急诊及明显影响预后的限期手术为主，采取个性化处理，腹腔镜手术因创伤小、康复快、术后护理方便等，在有选择性的患者中应用，术前、术中及术后建立有效的消毒隔离措施，利于防止新型冠状病毒医源性的传播。