小剂量地塞米松对老年前路全髋关节置换术后疼痛及炎症反应的影响

蒋世杰 王禹基 赵公吟 朱瑞霞 徐南伟 贾晓钧 王亮亮

(南京医科大学附属常州二院骨科，江苏 常州 213000)

炎症反应是手术创伤后的一种必然现象，常会通过不同路径诱发中枢神经炎症反应，促进机体释放更多炎症因子，加重机体炎症反应，增加对机体的损伤程度〔1〕。全髋关节置换术是临床中治疗老年骨折患者的一种常用方案，但因老年人机体内分泌多巴胺及胆碱能等神经调节系统功能逐渐衰退，导致手术易增加C反应蛋白(CRP)表达，加重机体内炎症反应，增加对机体的损伤，加重患者术后疼痛程度，严重影响患者术后身体功能的恢复〔2,3〕。因此，临床中有效降低术后炎症反应、缓解疼痛、促进患者术后康复进程意义重大。地塞米松属于一种长效抗炎类糖皮质激素药物，被广泛应用于各种炎性疾病治疗，并取得良好的治疗效果，但目前临床中针对小剂量地塞米松用于老年前路全髋关节置换术后疼痛及炎症反应相关研究较少〔4,5〕。本研究拟进一步观察小剂量地塞米松对老年前路全髋关节置换术后疼痛及炎症反应的影响。

1 资料与方法

1.1纳入对象 本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准。选取2018年5月至2019年8月在南京医科大学附属常州二院行前路全髋关节置换术的老年患者80例，入组患者及其家属均签署知情同意书。其中男45例，女35例；年龄60～85岁，平均(68.35±7.35)岁；体重41～83 kg，平均(54.62±8.65)kg；合并疾病：高血压34例，糖尿病21例，冠心病16例。纳入标准：①年龄≥60岁；②术前美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；③均符合手术相关适应证。排除标准：①合并严重脏器衰竭者；②伴有髋关节置换术病史者；③精神异常，无法较好配合临床治疗者；④入组前4 w服用甾体类药物者。

1.2分组方法 将80例患者根据随机数字表法分为安慰剂组和实验组各40例。安慰剂组男23例，女17例；年龄60～85岁，平均(67.39±7.29)岁；体重41～57 kg，平均(53.98±8.59)kg；合并疾病：高血压18例，糖尿病12例，冠心病7例。实验组男22例，女18例；年龄60～85岁，平均(68.43±7.41)岁；体重41～58 kg，平均(54.03±8.53)kg；高血压16例，糖尿病9例，冠心病9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 麻醉诱导前，安慰剂组静脉等量注射生理盐水，实验组静脉注射10 mg地塞米松(马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H20051748，规格：5 mg)。麻醉诱导：静脉注射2.0 mg/kg丙泊酚(阿斯利康制药有限公司，注册证号H20080439，规格：0.2 g/20 ml)+2～3 μg/kg芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421，规格：2 mg)+0.2 mg/kg顺阿曲库铵(上药东英(江苏)药业有限公司，国药准字H20060927，规格：5 mg)。麻醉维持：采取静脉微泵方式持续泵注丙泊酚注射液、瑞芬太尼以维持麻醉，并间断性静脉注射顺阿曲库铵以维持肌松，使电脑双频指数维持在40～60范围内。麻醉过程中需维持患者动脉血压值在基础值的30%以内，若超出30%，则立即给予硝酸甘油进行降压处理，血氧饱和度需维持在98%以上。术毕后，静脉注射2 mg托烷司琼(西南药业股份有限公司，国药准字H20041374，规格：2 ml∶2 mg)以缓解术后恶心症状。术后48 h内均行静脉自控镇痛方案，镇痛药物为1.5～2.0 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml:50 μg)+0.25 mg/kg地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 ml：5 mg)+2 mg托烷司琼，使用生理盐水稀释至100 ml，输注速度2 ml/h，自控静脉镇痛量为0.5 ml，锁定时间设置为15 min。

1.4评价指标 (1)CRP水平：分别抽取患者术后4、12、24、48及72 h肘静脉血3 ml，离心处理后，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测CRP水平。(2)活动及休息时疼痛评分：采用视觉模拟评分〔6〕(VAS)评价患者术后24、48、72 h活动及休息时疼痛程度，分值0～10分，评分越高疼痛程度越严重。(3)髋关节活动度：采用髋臼定位器测量患者术后24 h髋部屈曲及外展度。(4)相关指标记录：两组术后托烷司琼用量、按压自控镇痛泵次数及住院时间。(5)不良反应：记录患者术后恶心呕吐(PONV)及假体周围感染等发生率。

1.5统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后CRP水平比较 两组术后4 h、12 h CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；实验组术后24、48、72 h低于安慰剂组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后CRP水平比较

2.2两组术后活动及休息VAS比较 两组术后24、48、72 h休息时VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后48、72 h活动VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)；与安慰剂组相比，实验组术后24 h时活动后VAS较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后VAS比较分，n=40)

2.3两组相关指标及髋关节活动度比较 实验组托烷司琼用量、按压自控镇痛泵次数及住院时间均低于安慰剂组，髋关节屈曲及外展度均高于安慰剂组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组相关指标及髋关节活动度比较

2.4两组不良反应比较 安慰剂组PONV 10例(25.00%)，实验室组PONV 3例(7.50%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.501，P=0.034)。两组手术创面及假体周围未出现感染。

3 讨 论

前路全髋关节置换术后会诱发机体内发生全身和局部反应，其中全身反应主要为炎症介质、神经内分泌、细胞因子变化等，而局部反应主要为炎症反应及炎症细胞增殖，而其中炎症反应均参与局部及全身反应，且炎症反应会增加机体疼痛应激，增加患者术后切口疼痛程度，影响患者术后早期功能锻炼，在一定程度上影响患者术后髋关节功能的恢复〔7,8〕。因此，临床中积极寻找有效的镇痛抗炎类药物应用于老年前路全髋关节置换术治疗中尤为关键。

CRP是一种由肝脏产生的急性蛋白物质，正常情况下健康人群CRP为5.0 mg/L，且呈现一个相对稳定状态，而当机体发生损伤后，会在损伤后24～48 h内迅速升高并达到峰值，而前路全髋关节置换术具有较大创伤性，会诱发机体内CRP的大量分泌，继而加重病情严重程度，影响术后恢复，故CRP可有效反映机体炎症反应程度〔9,10〕。本研究结果说明低剂量地塞米松可降低术后机体炎症反应，抑制术后疼痛程度，降低术后对静脉镇痛泵的使用次数，利于患者术后髋关节功能恢复。分析其原因为地塞米松是一种长效糖皮质激素药物，具有长效抗炎作用〔11〕。本研究中采用的10 mg低剂量地塞米松通过抑制炎症因子CRP的表达，减少炎症抑制在炎症部位的聚集，继而降低机体炎症反应，减少对机体的损伤，预防术后感染的发生〔12,13〕。此外，地塞米松可通过强效抗炎途径发挥镇痛效果，主要因手术创伤会导致切口周围释放炎症因子，不断刺激伤害感受器，增加患者术后疼痛程度。因此地塞米松可通过抗炎作用，抑制术后疼痛程度，继而减少静脉镇痛泵按压次数，减少镇痛药物使用量，且利于患者术后尽快进行髋关节活动，增加髋关节术后活动度，加快康复进程，缩短住院治疗时间〔14,15〕。

本研究结果表明低剂量地塞米松能够预防老年前路全髋关节置换术患者PONV的发生。分析其原因为手术及麻醉过程中会刺激机体释放5-羟色胺(HT)3引起迷走神经系统兴奋继而导致患者术后出现恶心呕吐症状，而地塞米松可通过抑制中枢神经及外周释放5-HT3，增强细胞膜稳定性，改变脑脊液屏障通透性，继而减低血液中5-HT3水平〔16,17〕。地塞米松可通过抗炎作用，减少对患者肠胃功能的损伤，有效保证患者正常胃动力，起到预防PONV的作用，并且利于减少术后恶心呕吐类药物如托烷司琼的使用剂量〔18〕。本研究仍具有一定局限性，如样本量较少，在一定程度上会影响研究数据结果的真实性，且本研究直接选择低剂量地塞米松，未对不同剂量地塞米松进行深入研究探讨，使研究结果具有一定局限性。

综上，小剂量地塞米松可有效降低炎症指标CRP水平，减轻术后活动性疼痛，降低PNOV发生率，增加髋部的运动范围，在不增加伤口问题和假体周围感染风险的情况下，可缩短前路全髋关节置换术后的住院时间。