头部神经阻滞复合全麻在老年幕上肿瘤开颅手术中的应用

王静 陈宣伶 秦学伟 姚兰 曾春

(1北京大学国际医院麻醉科，北京 102206；2首都医科大学附属北京天坛医院神经外科)

颅内肿瘤是指发生于颅腔内的神经系统肿瘤，根据其所在位置，可分为幕上脑肿瘤及幕下脑肿瘤两大类，颅内肿瘤总治疗原则以手术为主、辅以放射及化学药物治疗的综合治疗〔1，2〕。头部神经阻滞对于幕上脑肿瘤效果明显，而对于幕下脑肿瘤，由于手术切口涉及颈部相关肌肉群，往往效果不佳。近80%颅脑手术患者术后存在中重度疼痛〔3,4〕，由于术中使用大剂量阿片类镇痛药，可明显增加患者术后恶心呕吐发生率，同时还可能误导手术医生对术后患者病情判断。罗哌卡因属于长效局麻药，具有感觉运动分离的特点，选择浓度为0.5%罗哌卡因可以维持较长的阻滞时间。本研究探讨罗哌卡因在神经外科老年幕上脑肿瘤开颅手术中应用价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2017年1月至2019年7月北京大学国际医院神经外科择期行开颅手术的老年幕上脑肿瘤患者80例，随机将患者分成两组，头部神经阻滞组(B组，40例)，男21例，女19例，年龄60～76岁，平均(66.90±4.63)岁，体重45～84 kg,平均体重(62.55±9.97)kg，身高平均(164.87±6.73)cm。全身麻醉组(G组，40例)，男17例，女23例，年龄60～78岁，平均(66.27±3.79)岁，体重47～85 kg,平均体重(63.36±7.79)kg，身高平均(165.00±8.81)cm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅱ，术后1 h内清醒并拔管〔格拉斯哥昏迷评分(GCS)≥15分〕；能于术后各个观察时点与随访者配合进行视觉模拟评分(VAS)疼痛评分。排除标准：存在严重肝肾功能障碍；不能理解或正确使用VAS疼痛评分表；既往有过开颅手术史；术后无法在手术室拔管者。不接受随访、不合作或正参加其他临床试验者。

1.2监测方法 患者入手术室后给予面罩吸氧，监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)、有创动脉血压、麻醉深度(BIS)，同时开放外周静脉通道，静脉输注乳酸钠林格液2～4 ml/(kg·h)，间断测量血气分析。

1.3麻醉方法 B组患者清醒时采用0.5%罗哌卡因行头皮神经阻滞。眶上神经阻滞：于眶上缘触及眶上切迹，垂直皮肤进针，每侧注射0.5%罗哌卡因2 ml；滑车上神经阻滞：阻滞眶上神经后退针至皮下，朝鼻尖方向进针稍许，每侧注射0.5%罗哌卡因2 ml;耳颞神经阻滞：耳屏前约1.5 cm 处垂直进针，避免损伤颞浅动脉，由筋膜至皮下每侧注射罗哌卡因2 ml；枕大神经、枕小神经阻滞：枕骨隆突与乳突连线1/2处，沿颈上项线每侧注射罗哌卡因3.5 ml。以上操作均由同一组资深麻醉医师执行，严格遵守无菌原则，给药前回抽以避免局麻药误入血管。

麻醉诱导：静脉注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和罗库溴铵1.0 mg/kg，患者意识及自主呼吸消失后，行面罩人工辅助通气，BIS达到30～40值，肌松达标后行气管插管术，成功后连接麻醉机行保护性通气控制患者有效机械通气，维持呼吸末二氧化碳(PetCO2)30～40 mmHg。麻醉维持：静脉输注丙泊酚3～5 mg/kg/h和瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，维持BIS值40～60。术中平均动脉压(MAP)和心率(HR)波动幅度超过基础值20%，调节瑞芬太尼输注速率；若不能改善，则依据患者情况静脉注射尼卡地平、艾司洛尔、麻黄素或阿托品等血管活性药物。术后进入麻醉恢复室(PACU)，待患者意识及自主呼吸恢复良好后拔除气管导管，送回病房。

1.4记录指标 记录麻醉诱导后(T1)、上头架(T2)、切皮(T3)、分离骨膜(T4)、去骨瓣(T5)、术中切瘤1 h(T6)、缝合皮下(T7)、缝皮结束(T8)时MAP、HR的变化,记录术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量及清醒后0.5 h、2.0 h、6.0 h的VAS。VAS标准：0分为无痛，1～3分为轻痛，4～6分为中痛，7～10分为重痛。术后6 h内若VAS评分>3分，静脉注射舒芬太尼10 μg行补救镇痛(患者吸氧、持续监测生命体征)。记录术前(D0)、术毕当天(D1)、术后第1天(D2)和术后第2天(D3)的C反应蛋白(CRP)。当天观察并记录术后患者恶心呕吐、眩晕、呼吸抑制、皮肤瘙痒及与局麻药相关药物毒性反应等不良反应。

1.5统计学分析 采用SPSS20.0统计软件进行重复测量设计方差分析、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术时长、出血量比较 两组手术时长、出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术时长、出血量比较

2.2两组各时段MAP、HR比较 B组MAP和HR各个时刻变化无统计学差异(P>0.05)，G组T2～T8时MAP及HR较T1时显著升高，且G组T2～T8时MAP、HR显著高于B组(P<0.05)，见表2。

表2 各个时刻段MAP与HR之间的比较

2.3两组舒芬太尼与瑞芬太尼使用量及VAS比较 B组舒芬太尼与瑞芬太尼使用量均显著少于G组(P<0.05)；清醒后0.5 h、2.0 h、6.0 h B组VAS均显著低于G组(P<0.05)。见表3。

表3 两组舒芬太尼、瑞芬太尼使用量及清醒后不同时间点VAS比较

2.4两组不同时间点CRP比较：B组CRP在D1、D2、D3时刻均明显低于G组(P<0.05)，见表4。

表4 两组不同时间点CRP比较

2.5不良反应 B组无阿片类药物相关并发症，G组出现3例阿片类药物相关并发症，其中2例患者出现恶心呕吐，给予盐酸恩丹司琼治疗处理。1例患者回病房后2 h后出现呼吸抑制，患者呼吸次数7次/min，SpO2在89%～91%，给予储氧面罩吸氧，排除术后相关并发症因素，给予纳洛酮0.5 mg静脉注射后好转。

3 讨 论

脑实质本身无痛觉,但头皮、颅外的软组织、肌肉、骨膜及颅内的硬脑膜等却有着丰富的痛觉神经。因此对神经外科手术而言，上头架、切皮、分离骨膜、铣开颅骨和剪开硬脑膜时可产生剧烈痛觉〔5〕，此时在进行以上操作时多给予较大剂量舒芬太尼(瑞芬太尼)和(或)丙泊酚来维持患者无痛状态。但上完头架后，距离手术开始还有手术导航、消毒、铺巾等相关操作，这段时间内由于术中无刺激导致患者麻醉相对过深，从而出现低血压,甚至需使用血管活性药物维持血压，对于老年患者，术中低血压可导致脑缺血相关事件，导致患者术后相关神经功能障碍，所以术中的循环稳定显得尤为重要。本研究中使用的罗哌卡因属中长效酰胺类局麻药，其作用机制是通过阻断钠离子内流入神经纤维细胞膜，对神经纤维传递冲动传导产生可逆性抑制，达到阻断痛觉目的〔6〕，较大程度减少降低舒芬太尼(瑞芬太尼)和(或)丙泊酚的使用，从而减少因麻醉相对较深时引起的血流动力学波动。本研究结果说明头部周围神经阻滞可通过从刺激的源头减少疼痛伤害性传入中枢，更利于减少全麻药的使用，许多研究提出通过头皮神经阻滞减少颅脑手术中的应激反应，维持开颅前期血流动力学稳定〔7～9〕；王纲等〔10〕研究进一步表明，颅脑手术行头皮神经阻滞可减轻上头架时及开颅期间血流动力学波动，同时降低上头架过程中麻醉药及血管活性药用量，与本研究结果基本一致。

手术过程当中的血压稳定对于神经外科手术至关重要。开颅过程当中，如患者血压出现严重波动，超出脑血流自动调节的范围，可增加患者脑血流量，从而升高患者的颅内压。较高颅内压，可增加开颅过程当中硬脑膜及脑组织损伤的概率，严重颅高压甚至可能导致患者急性脑疝。手术过程当中，平稳的血压可减少手术创面渗血，有利于手术的平稳进行。

传统观点认为，颅脑手术患者术后疼痛轻微，很少需要止痛药物治疗，但近年来研究结果并非如此。国外文献〔11〕报道66.6～80.0%颅脑手术患者存在中重度疼痛，而疼痛可引起系列应激反应如高血压、颅内出血、烦躁、内分泌紊乱及促进炎性因子的释放等。国内一项调查发现，72.4%患者开颅术后短期内存在较为严重疼痛，其中以经蝶入路手术和经颞入路手术的术后疼痛最为严重〔12〕。国内采用单一阿片类药物给予患者镇痛的同时，阿片类药物的不良反应也较为明显。研究表明〔13〕，在临床手术中采取阿片类药物镇痛患者中，有20%左右发生胃肠反应及中枢神经系统功能紊乱等相关并发症，同时上述相关并发症出现和严重程度与手术过程中阿片类镇痛药物的使用剂量呈正相关；周灿华等〔14〕研究发现，头部神经阻滞联合静脉全麻用于颅脑手术患者镇痛，可明显减少麻醉维持药物用量，有效降低患者围术期相关并发症发生，对机体发挥有益保护作用。本研究发现B组瑞芬太尼总量、舒芬太尼总量明显低于G组，在保证镇痛效果的基础上，B组患者术后未出现明显阿片类药物不良反应，证明通过头部神经阻滞可较大程度减少术中阿片类药物使用，降低老年幕上脑肿瘤术后患者不良反应。CRP是全身炎症反应的敏感标志物，其浓度可反映手术损伤程度和术后应激反应状态，且含量与应激状态程度呈正相关〔15〕。本研究中，两组术后D1和D2时刻CRP水平均较术前显著提高，术后D2时刻达到峰值，此后呈现逐渐降低趋势，但在术后D3时仍然显著高于术前基线水平，证实两组患者在术后均存在明显的应激反应，但B组CRP上升幅度较G组小，说明在一定程度上实施头部神经阻滞可以抑制围术期的应激反应，维持更好的血流动力学稳定。罗哌卡因属长效酰胺类局麻药，Cline等〔16〕报道0.5%罗哌卡因镇痛作用时间可长达10.7 h，本研究中神经外科开颅手术时间平均4.3 h，术后6 h仍能有效阻滞疼痛，结果与Cline等〔16〕的研究基本相符，良好的止痛是加速外科康复的重要环节,老年患者抵抗力弱，术后患者由于疼痛导致的长期卧床，可大大增加患者相关感染性并发症的发生率，术后早期止痛，有利于早期下床活动及功能锻炼，从而减少患者术后深静脉血栓及呼吸系统、泌尿系统感染的发生率，最终可缩短患者平均住院日，减少住院总费用。

综上，头皮神经阻滞作为一种简单、经济、操作较安全方便的局部神经阻滞方法,可有效减轻手术创伤所致应激反应，减少全身麻醉维持所需药物，维持较好循环稳定,减轻患者神经外科术后早期疼痛,是神经外科老年幕上脑肿瘤手术患者较理想的麻醉方法选择。