慢性阻塞性肺疾病急性加重期全身糖皮质激素应用对治疗的影响

黄浩 张泓

(1安徽医科大学第一附属医院急诊医学科，安徽 合肥 230022；2安庆市立医院急诊科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续气流受限为特征的呼吸系统疾病〔1〕，随着全球人均寿命的提升，COPD愈加常见，中国老年化社会加剧，COPD患者将作为一庞大患者群体存在〔2～4〕，有报道指出，COPD将成为全球最常见的死亡原因之一〔5〕。全球投入大量的研究资金用于对COPD的发病机制及治疗药物进行研究，目前可用于COPD治疗的药物种类繁多，大致分为支气管扩张剂与糖皮质激素类药物〔6～8〕，但对于COPD急性加重期(AECOPD)全身性应用糖皮质激素的方式及利弊存在较多争议〔9，10〕。秋冬季节急诊内科及呼吸内科接诊患者人群中AECOPD患者比例居高不下，这使得，思考如何更加优化地控制COPD，降低AECOPD发生频率变得更加有价值。本研究旨在评估AECOPD患者全身应用糖皮质激素对病情控制的影响。

1 资料与方法

1.1资料 回顾性搜集2016年11月至2017年1月连续时间段内单中心急诊内科与呼吸内科就诊的AECOPD患者临床资料，查找并电话回访其在半年内因AECOPD再次住院就诊请况，筛选出符合条件的患者247例。入组标准：①年龄45～75岁；②生活尚能自理，无需长期卧床；③排除入院后直接进入重症监护室(ICU)或气管插管患者；④无免疫系统疾病史；⑤无其他任何需要长期使用糖皮质激素类药物疾病史；⑥无恶性肿瘤疾病史；⑦无胸部手术史。符合条件的患者均接受了AECOPD常规抗炎、雾化吸入等治疗。常规治疗之外，有116例AECOPD患者治疗方案包括全身应用糖皮质激素，作为观察组，其中83例患者为口服醋酸泼尼松30～40 mg/d，3～5 d，33例患者为静脉使用甲泼尼龙40 mg/d，3～5 d；AECOPD治疗方案不包括使用糖皮质激素的患者131例，作为对照组。两组性别、年龄、吸烟史、合并高血压、糖尿病、体重指数(BMI)、肺功能等情况无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2观察指标 主要观察患者平均住院天数，随访期间再次因AECOPD入院的发生率及两次入院时间间隔。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t检验，χ2检验或Fisher精确检验，采用Kaplan-Meier分析比较两组患者再次因AECOPD入院时间间隔之间的差异，采取COX比例风险模型分析全身应用糖皮质激素对疗效的影响。

2 结 果

2.1全身糖皮质激素的应用对AECOPD治疗的影响 观察组平均住院时间较对照组明显降低(P<0.001)。观察组AECOPD再次入院距离上次出院时间间隔明显优于对照组(P<0.001)，见表1。Kaplan-Meier分析采用Breslow比较，两组再次因AECOPD入院时间间隔有明显差异(P<0.001)，见图1。

图1 K-M曲线，比较两组患者因AECOPD再次入院距离上次出院时间间隔(d)

2.2COX回归分析全身糖皮质激素应用对AECOPD治疗的影响 单因素COX回归分析显示，AECOPD治疗中全身应用糖皮质激素可延缓AECOPD再发作(HR=0.60，95%CI：0.46～0.78，P<0.001)。结合患者年龄、性别、吸烟史、肺功能等情况进行多因素COX比例风险模型分析，提示AECOPD治疗中全身应用糖皮质激素是延缓AECOPD再发作的独立保护因子(P=0.004)，见表2。

表2 单因素、多因素分析AECOPD治疗中全身应用糖皮质激素对再次发作时间间隔的影响

3 讨 论

随着全球老年化加剧，COPD在人群中发病率日趋升高，由此造成的社会及医疗负担日趋加重，如何控制COPD的急性发作，延缓肺功能受损是目前COPD治疗的主要方向之一〔2，11〕。糖皮质激素因为强大的抗炎作用〔12〕，在很早就被应用到AECOPD的治疗中，尤其是雾化使用〔13，14〕，几乎被所有临床医生所采用，但全身糖皮质激素的应用，虽然被指南推荐，可临床使用中仍有较大争议〔15〕。

本研究采取单一地区单中心数据作为研究对象，排除了气候、季节差异等对研究结果的影响，使得研究结果更加可靠。

本研究的结果证实AECOPD治疗中全身应用糖皮质激素(包括口服与静脉使用)能有效地缩短患者住院时间。这与既往多数研究〔12，14〕相符合。

糖皮质激素的强大抗炎作用，使得其在全身应用后较迅速的控制患者的全身炎症反应与应激反应〔16〕，减轻患者的呼吸窘迫症状，改善缺氧及CO2潴留〔17，18〕，这一机制应该是缩短患者住院时间的主要原因之一。有研究证实，AECOPD肺功能的损伤是由炎症反应引起〔19，20〕，及时的控制患者肺部炎症，能有效地阻止炎症对肺组织的损伤，保护患者肺功能，这应该是延缓AECOPD再次发作的主要原因之一。

而延缓AECOPD的再次发作，能有效地降低患者致残率〔21〕，有研究表明频发AECOPD发作不仅能带来骨质疏松等常规不良影响〔22〕，更与患者不良心脑血管事件密切相关〔23〕。

作为回顾性研究，本研究存在不可避免的缺陷。首先，本研究采取单中心的数据，样本量有限，未能进行更加深入的多因素COX分析，譬如激素剂量、疗程等对预后的影响，有一定缺陷。其次，缺乏更长期的随访，未能进一步评估AECOPD治疗中糖皮质激素全身应用与患者生存之间的关系。最后，对于患者肺功能的具体影响，本研究没有进一步数值化随访患者肺功能的变化。