健康管理对冠心病患者的临床价值

王丽红 李小丹 赵虹 贾彦青 贾志 党群

(1天津市北辰医院心内科，天津 300400；2天津市急救中心)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病〔1〕。流行病学研究显示，在2015年全世界共有约42 270万人患有心血管疾病，约1 792万因心血管疾病而死亡，其中因冠心病死亡约占全部心血管疾病死亡人数的50%〔2〕。

由于近年来冠心病的发病率及死亡率呈现上升趋势，且发病年龄逐渐倾向低龄化，所以对冠心病患者及时予以防治并尽早开展相关教育尤为重要〔3，4〕。临床上治疗冠心病多强调药物、介入及手术治疗，而忽视了生活方式的改善。健康管理正是通过医护人员向所需干预对象给予全面、连续、主动的管理，进而促进其改善生活方式，达到促进健康、减缓病程、降低并发症、提高生活质量的一种新型医学模式。本研究旨在探讨应用健康管理对冠心病患者的临床价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年1～6月在天津市北辰医院进行心血管病危险因素筛查项目中既往曾行冠脉造影确诊冠心病患者88例，均满足冠脉造影单支血管狭窄程度≥50%。先后进行一般信息采集及体格、血液生化指标检测，排除标准：问卷填写不全；体格检查、生化检测指标不全；严重肝肾功能障碍；合并其他重大器质性疾病者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各44例，观察组年龄52～76岁，平均(65.25±5.83)岁，男20例，女24例；对照组年龄为50～76岁，平均(65.30±7.14)岁，男22例，女22例，两组性别与年龄差异无统计学意义(P>0.05)，且上述患者均知情同意。

1.2采集方法 一般信息采集通过面对面询问的方式进行，内容包括：姓名、性别、年龄、家庭住址、既往史等。体格检查通过采用统一校正过的仪器进行身高、体重、血压(BP)的测量。血液生化检测包括空腹血糖(FPG)、胆固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)。脂类检测条购自上海迈普瑞生物科技有限公司，血脂检测仪器使用CardioChek®PA 卡迪克干式生化分析仪。血糖检测由台湾(BeneCheck)百捷血糖仪及百捷BeneCheck血糖试纸完成。

1.3治疗方法 两组均予以阿司匹林肠溶片(药品规格：100 mg；国药准字 J20171021；企业名称：拜耳医药保健公司)100 mg/次，1次/d口服。阿托伐他汀钙片(药品规格：20 mg；国药准字H20093819；企业名称：北京嘉林药业股份有限公司)20 mg/次，每晚1次口服。同时观察组除药物治疗外增加健康管理辅助治疗。健康管理的原则参照《中国心血管病预防指南(2017)》〔5〕中的二级预防原则进行，如戒烟、调整饮食、有规律的体育锻炼等。健康管理流程包括：(1)建立健康档案，包括个人基本资料、健康体检资料等。(2)进行健康评估，根据不良生活习惯及检查化验异常指标，告知所需干预对象存在的健康危险因素及改善健康的方法。(3)健康管理内容的实施，包括体重管理、睡眠管理、膳食管理、安全管理、心理咨询健康管理等。(4)健康管理评价，包括主观及客观指标的评价，主要是评价体重、BP、血脂和血糖；心理状态的评价等。

1.4观察指标 两组治疗半年后再次行体格及血液生化项目检测，观察比较治疗前后体重指数(BMI)、血脂(CHO、TG、LDL)及FPG水平。

1.5统计学分析 采用SPSS21.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后BMI及FPG水平比较 治疗前两组的BMI及FPG差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组、对照组BMI水平明显降低(t=6.019、3.519，均P<0.05)；观察组FPG水平较治疗前明显降低(t=8.122，P<0.05)，对照组较治疗前无明显变化(t=0.179，P>0.05)。治疗后观察组的BMI及FPG显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后CHO、TG及LDL水平比较 治疗前两组CHO、TG及LDL水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组明显降低(P<0.05)，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后CHO、TG及LDL水平比较

3 讨 论

目前认为肥胖、血脂、血糖是造成冠心病的传统危险因素，同时也被认为是可逆性的危险因素。Pitsavos等〔6〕进行了一项为期40年冠心病死亡风险随访，结果显示BMI及CHO水平可以作为冠心病死亡风险的预测指标。Yamashita等〔7〕研究认为TG水平可以反映冠状动脉粥样斑块的脂质富含程度，同时还可作为他汀类药物治疗冠心病后急性心血管事件发生率的预测指标。Gu等〔8〕针对LDL的研究显示其水平与冠心病的死亡率呈独立相关。同时国内研究也显示FPG与冠脉病变程度呈正相关〔9〕。上述研究显示对危险因素及时有效的控制是降低冠心病不良事件的关键。美国华盛顿大学健康评估及测量研究所相关研究显示，到2025年，全世界大约有500万男性及280万女性因危险因素未被控制，由心血管病早期过渡到晚期，进而死亡，但如果上述人群相关危险因素得到控制(如戒烟，血压、血糖、体重控制良好)，上述死亡人数分别会减至350万和220万〔10〕。同样，相关研究也提到如果相关危险因素得到有效控制，心血管病死亡人数也会大幅降低〔11〕。

药物治疗中抗血小板药物及调脂药物常用阿司匹林及他汀类药物。阿司匹林是通过抑制环氧化酶及血栓素A2进而起到抗血小板聚集的作用。他汀类药物作用机制包括两方面：首先为调脂机制。由于其与羟甲基戊二酸单酰辅酶(HMG-Co)A的化学结构相似，且和HMG-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千倍，对该酶发生竞争性的抑制作用，使CHO合成受阻，除使血浆CHO浓度降低外，还通过负反馈调节肝细胞表面LDL受体代偿性增加或活性增强，使血浆LDL降低，继而导致极低密度脂蛋白(VLDL)代谢加快，再加上肝合成及释放VLDL减少，也导致TG相应下降；其次为非调脂机制。如改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成、降低血浆C反应蛋白、抑制单核-巨噬细胞的黏附和分泌功能、抑制血小板聚集及提高纤溶活性等〔12〕。本研究结果提示，药物治疗可减低冠心病的危险因素，进而起到降低冠心病不良心血管事件发生的概率，但抗血小板药物联合降脂药物对FPG无明显减低效果。

健康管理是把现代健康理念和新的医学模式(生理-心理-社会)相结合的一种健康管理手段，通过整合医学、管理学的理论、技术、方法和手段，对所需干预对象的健康状况及存在影响健康的危险因素进行全面评估进而有效干预、连续跟踪服务的医学行为及过程。针对冠心病患者，就是发现其存在的危险因素后，通过改善睡眠质量、调整饮食结构、降低工作强度、适量增加运动等方式使每个被管理的对象都能达到心血管健康状态，即拥有理想的健康行为(不吸烟、BMI<25 kg/m2、足量的体育活动、目前指南推荐的合理膳食)和达到理想的健康水平(未经处理的总胆固醇<200 mg/dl、未经治疗的BP<120/80 mmHg、FPG<100 mg/dl)〔13〕。本研究结果提示健康管理对降低心血管病危险因素具有积极意义。

综上所述，健康管理可以显著改善老年冠心病患者的健康状态，使其生活方式、膳食结构、有氧运动、心理状态等得到相应改变，进而降低冠心病不良事件的发生。同时也要注意根据指南的更新及时调整管理方式，以便达到最佳效果。