3 例二次肺移植病人的术后护理

王海翔，黄琴红

（无锡市人民医院,江苏214000）

肺移植是目前公认治疗终末期肺病的有效方式，闭塞性细支气管炎综合征是肺移植术后远期的主要并发症，直接影响受者生存率[1]。当病人术后因闭塞性细支气管炎综合征发生慢性排异反应、慢性肺移植物失功时，必须进行二次肺移植，二次肺移植是目前治疗肺移植术后发生闭塞性细支气管炎综合征的唯一有效治疗方式[2]，但其出现并发症的可能性也较大，导致护理工作难度增加。现将3 例二次肺移植病人观察及护理情况报告如下。

1 临床资料

2014 年10 月—2018 年10 月我院共施行肺移植术469 例，其中3 例为二次肺移植，包括男1 例，女2 例；年龄分别为32 岁、31 岁、37 岁。3 例二次肺移植病人第1次手术术后平均脱机拔管时间为2 d，平均重症监护病房（ICU）住院天数为3 d，平均住院天数为25 d，病情好转后出院。第2 次手术后平均脱机拔管时间为3 d，平均ICU 住院天数为5 d，平均住院天数为30 d，病情好转后出院。术后随访：病例1 于二次移植后至今已存活4 年，术后生活质量良好，未再出现慢性排异反应，病例2 和病例3 均已出院，出院随访记录良好。3例二次肺移植病人临床资料详见表1。

表1 3 例二次肺移植病人临床资料

2 观察及护理

2.1 出血的观察和护理

2.1.1 出血观察 病人第2 次肺移植手术中均发现胸腔广泛粘连，手术操作与第1 次肺移植相比更加复杂，手术时间延长，术中出血量增加。3 例二次肺移植病人第1 次肺移植和第2 次肺移植术中出血量详见表2。其中，病例1 术后出血量较少，24 h 胸腔引流量分别为左侧胸腔上侧引流管10 mL，左侧胸腔下侧引流管260 mL，右侧胸腔上侧引流管320 mL，右侧胸腔下侧引流管370 mL，均为淡血性液体，病人血压等生命体征无明显变化。病例2 术后6 h 胸腔引流量分别为左侧胸腔上侧引流管230 mL，左侧胸腔下侧引流管25 mL，右侧胸腔上侧引流管720 mL，右侧胸腔下侧引流管1 240 mL。术后首次查凝血功能：凝血酶原时间15.6 s，国际标准化比值1.31，活化部分凝血活酶时间39.7 s，纤维蛋白原2.10 g/L，凝血酶时间26.7 s，抗凝血酶Ⅲ53.0%。经积极输注红细胞、凝血酶原复合物、血小板，病人血红蛋白升高不明显，出血量未减少。再查凝血功能：凝血酶原时间13.9 s，活化部分凝血活酶时间52.6 s，纤维蛋白原1.61 g/L，凝血酶时间26.1 s。急查胸片示右侧血胸，紧急行开胸探查止血术，术后未再出血。病例3 术后血压逐渐下降，最低至78/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同时右侧胸腔引流管引流量较多，查凝血组合：凝血酶原时间18.0 s，国际标准化比值1.51，活化部分凝血活酶时间180.0 s，纤维蛋白原

0.97 g/L，凝血酶时间120.0 s，抗凝血酶Ⅲ28.0%。提示凝血功能差、贫血，予白蛋白等胶体溶液，同时予纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血浆、止血药物，病人出血量减少。术后24 h 胸腔闭式引流：左侧胸腔上侧引流管115 mL，左侧胸腔下侧引流管630 mL，右侧胸腔上侧引流管100 mL，右侧胸腔下侧引流管1 330 mL。

表2 3 例二次肺移植病人第1 次肺移植和第2 次肺移植术中出血量情况 单位：mL

2.1.2 出血护理 ①严密观察病情，每小时记录各引流管引流情况，如连续3 h，每小时胸腔引流液＞100 mL，提示胸腔内有活动性出血，应及早报告医生，做好输血和剖胸探查准备。②观察生命体征变化，出现脉搏、血压改变，应密切关注，在短时间出现血压下降、心率增快时应考虑出血的可能性。③关注胸片检查结果，术后早期胸片提示有阴影、胸腔纵隔心脏移位，应及时开胸探查止血。④术后常规检测病人出凝血指标。

2.2 导管护理 肺移植术后病人病情复杂，术后常需留置较多导管以便于观察病情、治疗疾病。3 例二次肺移植病人术后均接受经口气管插管行呼吸机辅助通气，留置Swan-Ganz 肺漂浮导管监测肺动脉压，利用脉搏指数连续心排血量监测（PICCO）导管法重点监测心排血量等指标，均于左右胸腔各留置2 根引流管，均留置桡动脉导管、浅静脉置管、导尿管。导管护理中，护理人员应遵循无菌技术原则、标准预防原则，参考相关血流动力学感染预防指南[3]，每日评估。为有效降低病人术后血流相关性感染风险，护理人员还应与医生沟通，及时拔除不需要继续留置的导管[4]。最终，3例二次肺移植病人均于术后第2 天拔除Swan-Ganz 导管；1 例二次肺移植病人于术后第2 天拔除经口气管插管，2 例二次肺移植病人于术后第4 天拔除经口气管插管；2 例二次肺移植病人于术后第3 天拔除左上及右上胸腔引流管，1 例二次肺移植病人于术后第6 天拔除左上及右上胸腔引流管。

2.3 ECMO 护理 3 例二次肺移植病人术中均实施ECMO，病例2 和病例3 术后仍接受ECMO 治疗。在ECMO 建立、转移以及撤机过程中，任何环节的失误均会导致ECMO 应用失败[5]。为妥善固定ECMO 导管，保证导管环路各处连接稳固且紧密，需用4 把血管钳将导管固定在床单上，导管固定时保持松紧适宜，防止牵拉且严防导管扭曲及脱落；ECMO 治疗过程中需随时注意观察氧合器和导管有无异常震动，氧合器有无气泡冒出、血浆渗漏等；ECMO 治疗时病人需全身肝素化，因此其凝血功能监测尤为重要[6]，应用肝素持续泵入时，4 h 测定1 次全血凝固时间（ACT），保证其维持在140～160 s；ECMO 转机过程中一方面可能造成红细胞、血红蛋白破坏，另一方面可能因整个辅助过程伴随抗凝及出血造成红细胞、血红蛋白减少，为保持红细胞比容0.30～0.35，血小板计数在50×109/L 以上，病例2 在ECMO 转机过程中共输注A 型RH 阳性半浆血400 mL、血浆200 mL，病例3在ECMO 转机过程中共输注A 型RH 阳性红细胞2 800 mL、血浆1 275 mL。最终病例2 于术后第2 天顺利撤除ECMO，病例3 于术后第4 天顺利撤除ECMO，2 例二次肺移植病人导管使用期间均未发生脱管事件。

2.4 纤维支气管镜的应用护理 气道并发症是导致肺移植术后高发病率和死亡率的重要因素[7]，纤维支气管镜检查在肺移植术后起着举足轻重的作用。为了及时发现并清理病人气道深部痰液及血液，直接观察病人移植肺的再灌注损伤、感染、排异状态及吻合口恢复情况，取肺深部分泌物送细菌培养[8]，3 例二次肺移植病人安返监护室后，立即予纤维支气管镜检查，并于术后每日至少行1 次纤维支气管镜检查。早期纤维支气管镜检查显示：3 例二次肺移植病人移植肺和吻合口均有不同程度水肿，故遵医嘱予以利尿处理、控制出入量，术后3 d，3 例二次肺移植病人出入量均呈负平衡，负平衡量平均为1 500 mL。病人脱机拔管后行纤维支气管镜检查显示：吻合口愈合良好，双肺肺水肿情况改善，气道清洁，无痰栓形成。操作过程中，给予病人纯氧低呼吸末正压通气（PEEP），密切关注病人生命体征，其间病人均有不同程度心率增快、血压升高、脉搏氧饱和度降低，退出纤维支气管镜后，均改善。

2.5 经鼻高流量氧疗 经鼻高流量氧疗是新型无创辅助通气方式，其通过无须密封的鼻塞导管直接将一定浓度氧气混合高流量气体输送给病人，一方面能够减少病人鼻咽部解剖无效腔，另一方面能够产生气道正压，提高呼气末肺容积，保护气道黏膜，增强黏膜纤毛清理能力，降低机体代谢[9]。病例2 和病例3 拔除经口气管插管后分别予以经鼻高流量氧疗5 d 和6 d，其间病人咳痰能力提高，痰液量逐渐减少，主诉舒适度良好，不影响日常饮食及睡眠[10]。

2.6 心理护理 器官移植病人心理反应直接关系到其疾病发展及预后[11]。Vermeulen 等[12]研究发现，自细支气管炎综合征发生起，病人抑郁水平明显增高。细支气管炎综合征是移植术后慢性排异反应的典型症状，本研究3 例病人均为因慢性排异、慢性肺移植失功寻求二次移植的病人，其肺移植术后均需应用抗排异药物，病人心理问题发生风险较高[13]。同时，由于病人经历了2 次肺移植手术，其承受着巨大压力，尤其是ICU 监护期间是其心理最敏感、脆弱的阶段，没有家属陪护，病人孤独无助感加深，医护人员一言一行都会导致病人情绪波动，故应重视病人心理护理，如加强访视，了解病人顾虑以及诉求；治疗期间积极主动做好病人脱机拔管心理护理，尽量满足病人需求，告知病人治疗操作的目的和注意事项，减轻病人焦虑情绪；病人病情稳定后安排病人家属探视，给予情感支持，增强病人应对疾病的决心；改变病房布局，张贴绿植图案，营造舒适环境，进行相关音乐疗法干预[14]。积极护理干预后，3 例二次肺移植病人术后的焦虑不安、谵妄等心理问题均得以改善。

2.7 充分镇痛和镇静 ICU 病人存在不同程度的疼痛、紧张、恐惧，可能导致病人ICU 住院时间延长，术后并发症增加[15]。2018 年中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南提出[16]，在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人痛苦与恐惧感，使病人不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重病人病情或影响其接受治疗。3 例二次肺移植病人机械通气及ECMO 导管未撤除前，应用咪达唑仑、地佐辛微量泵镇痛和镇静，目标以Richmond 躁动-镇静评分表（RASS）、重症疼痛观察工具（CPOT）评分标准计算，日间RASS 评分为-1～-2 分，夜间RASS评分为-2～-3 分，CPOT 评分为3 分；ECMO 导管撤除后机械通气未撤除前改用丙泊酚镇静、地佐辛镇痛，以提高机械通气病人舒适度，实现病人身体不适和疼痛最小化，降低病人各器官代谢速率，减轻病人各器官代谢负担；实行每日唤醒，防止过度镇静，缩短病人机械通气时间及ICU 住院天数[17]；机械通气撤除后，改用右美托咪定镇痛和镇静，积极评估胸腔闭式引流管拔管指征，尽早拔管，减少病人康复锻炼过程中牵拉管道引起的疼痛。

2.8 早期锻炼 ICU 重症病人开展早期活动能缩短ICU 住院时间[18]，降低谵妄发生率[19]，缩短机械通气时间，提高生活自理能力[12]。为此，护理人员根据国外ICU 病人早期活动4 步锻炼法，结合病人具体情况，制定4 级活动等级，分别从呼吸系统、循环系统、神经功能及各种留置导管评估病人能否进行床上或下床锻炼；病人术毕返回ICU 生命体征稳定后，医护人员根据康复科康复治疗师联合会诊结果，制定术后康复计划，病人在医护人员协助和密切监测下开始进行术后康复锻炼，通过双下肢抬举、蹬腿、蹬车运动，以减少肌肉萎缩进程；鼓励病人拔管当天即开始咳嗽、咳痰以及深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼；病人出现不耐受或严重不良事件（如重要导管移位或脱落）时立即终止锻炼。由于3 例二次肺移植病人本身对于二次移植手术有所排斥，加之客观上体力较第1 次术后有所下降，其术后功能锻炼依从性较差，故在加强心理干预的同时，每天安排病人家属进入病房，与病人面对面沟通，给予病人情感支持，以提高病人早期锻炼配合度。病例2 在脱机拔管后第2 天即尝试下地站立、原地踏步，病例1 和病例3 在脱机拔管后第4 天即进行床边坐起、站立锻炼。功能锻炼的及早实施，不仅促进了病人机体功能康复，也增强病人与疾病做斗争的勇气与信心。

3 小结

二次肺移植较一次肺移植手术创伤性更大，并发症更多，加之病人对手术认可度下降，心理接受能力减弱以及年龄增长，二次肺移植病人术后恢复难度加大。3 例二次肺移植病人第2 次肺移植术后脱机拔管时间、ICU 住院天数、平均住院天数与第1 次肺移植术后相比延长。为最大限度地保证病人治疗效果，提高病人生活质量，护理人员应该积极做好病人的出血观察和护理、管道护理、ECMO 护理、纤维支气管镜的应用护理及心理护理，给予病人充分镇痛和镇静，并鼓励病人提早进行术后康复锻炼，应用新型无创辅助通气方式，增加病人脱机拔管后舒适度，促进病人早日康复。