基于精益项目构建先天性心脏病患儿围术期压疮链式管理信息化系统

2020-08-11罗雯懿徐维虹张悦玥翁子寒朱海英赵列宾

护理研究 2020年14期

罗雯懿，徐维虹，张悦玥，翁子寒，季彬，朱海英，赵列宾

（上海儿童医学中心,上海200127）

世界卫生组织（WHO）统计资料显示：全球每年约有150 万儿童出生时患有先天性心脏病。在我国，先天性心脏病发病率为0.6%～0.9%，居新生儿出生缺陷首位[1]。多项研究发现，疾病危重度高的心脏手术后患儿压疮发生率为16.9%。精益管理（lean management）是源于日本丰田汽车公司丰田生产体系的一整套科学管理模式[2]。目前，国内已有医院运用精益管理手段对医院药房、手术室等部门进行流程改造，取得了较好效果[3-4]。本研究利用精益管理模式对先天性心脏病围术期压疮患儿的链式管理流程进行全方位改造，并验证新流程的应用成效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院心脏中心共有105 张普通病床，50 张重症监护室（ICU）床位，心脏专科手术室6 间，儿科先天性心脏病年手术量约3 800 例。

1.2 研究方法

1.2.1 成立精益项目小组并进行相关知识培训由医院护理部、信息科、心脏中心手术室、监护室及其下属病区等人员共同组成跨部门合作的精益项目小组，成员9 人。各科护士长主要负责项目组织和指挥协调；各科总带教和信息科技术骨干负责项目现况调研、技术改进、培训和再评价。聘请专业管理咨询顾问进行精益管理理论和相关应用知识培训，使团队成员充分掌握精益管理的相关知识和工具使用方法。

1.2.2 评估及分析压疮管理系统运行问题基于精益管理“关注流程，提高总体效率，消除浪费，注重高质量、标准化，持续改善，提高顾客满意度”的原则，项目小组成员于2017 年10 月—2017 年12 月对我院病人从入院开始涉及的压疮风险评估、干预等基础资料进行跟踪、记录；与相关部门管理人员及部分一线医护人员深入交流，了解目前压疮管理体系现状，运用精益管理工具“价值流程图”进行分析，明确流程中的增值环节、非增值环节、浪费环节。运用精益管理工具“质量屋”重点聚焦当前影响护士工作效率的根本原因，并提出见效较快的3 个先天性心脏病患儿压疮症状改善关键节点，包括：基于先天性心脏病患儿术后特点进行专科评估和干预；重视链式管理中的跨科交班；基于护士能级把控压疮三级质控，利用结构化字典跟踪分析。

1.2.3 制订基于精益管理的改善措施针对存在的主要问题，项目小组成员遵循精益管理原则，采用头脑风暴法并经过反复论证，重新整合优化信息化系统，制订并实施如下改善措施。

1.2.3.1 基于先天性心脏病患儿术后特点进行专科评估和干预针对先天性心脏病手术方案，重新梳理先天性心脏病患儿的压疮发生高危因素，根据评估结果在信息化系统后台生成不同的长期或临时的护理方案，包括手术室护士根据病人不同术式实施的护理方案以及监护室6 项护理方案，即普通术后护理方案、延迟关胸护理方案、体外氧合膜肺护理方案、肾脏替代疗法护理方案、营养不良护理方案、无创呼吸机使用护理方案。方案核心内容遵照集束化皮肤管理原则[5]，从体位、支撑面、评估、营养及失禁护理方面融入专科特点，帮助临床护士提供标准化皮肤护理。

1.2.3.2 重视链式管理中的跨科交班针对链式管理中涉及的跨科交接班，信息化列表能及时帮助接班科室直接查询到交班科室对患儿的全部评估和干预；根据压疮所处状态进行标注，如压疮高风险患儿标注为黄色，压疮发生患儿标注为红色，以便使交接班信息一目了然；交接班者采用工号完成压疮交接班，以便管理者后台追溯交接班质量。

1.2.3.3 基于护士能级把控压疮三级质控，利用结构化字典跟踪分析针对护士能级将压疮信息化系统权限进行梳理，N0～N2A 护士开放压疮高风险、压疮发生、压疮干预以及交接班基础录入权限；N2B～N3 护士除开放基础录入权限外增加压疮分析、压疮跟踪以及压疮会诊权限；N4 护士除以上权限外增加全院压疮患儿数据查看以及全院压疮护理数据回顾和分析，包括可查看各科室压疮现发生率、构成比、愈合率、干预达标率、跟踪完成率等数据。此外，跟踪分析采用结构化的护理术语，将常见原因做成结构化字典库，便于临床录入和统计。

1.3 评价指标 ①护士满意度：2018 年7 月30 日—2018 年8 月3 日对涉及的3 个普通病区、1 间心脏外科监护室及6 间手术室的127 名护士进行集体培训、考核，2018 年8 月10 日，正式将基于精益项目构建的先天性心脏病患儿围术期压疮链式管理信息化系统应用于心胸外科患儿，2018 年8 月20 日采用自设问卷对链式管理过程中涉及的护士进行电子问卷调查，问卷涉及13 个条目，1～12 个条目采用Likert 5 级评分，非常不满意计1 分，满意计5 分，条目13 是对链式管理前后的2 个系统（信息化系统和纸质版系统）的总体满意度打分，总分1～10 分，非常不满意计1 分，非常满意计10分。N0～N2A 护士完成10 个条目的评分(条目1～条目9，条目13），N2B～N4 护士完成所有13 个条目的评分。经检验，自设问卷Cronbach´α 系数为0.92,专家效度为0.96。②文书记录耗时：在系统试行阶段（2018年7 月）收集文书记录耗时数据。纸质版系统文书记录耗时数据收集时，由床位护士将当班患儿评估为压疮高风险情况、压疮高风险每日护理评估情况、当班患儿发生压疮情况、压疮发生每日护理评估情况等内容记录于传统纸质文书上；信息化系统文书记录耗时数据收集时，由经过培训的护士采用压疮链式管理系统完成当班患儿评估及数据记录，包括压疮高风险情况、压疮高风险每日护理评估情况、当班患儿发生压疮情况、压疮发生每日护理评估情况等。项目组成员用秒表记录文书记录耗时。跟踪记录5 个班次。③文书重复记录情况：由项目组成员对系统试行阶段（2018 年7月）信息化系统和纸质版系统记录的所有文书重复项目进行稽核。④压疮发生率：将2017 年10 月—2017年12 月接受先天性心脏病手术治疗的871 例患儿纳入纸质版系统组，将2018 年9 月—2018 年11 月接受先天性心脏病手术治疗的963 例患儿纳入信息化系统组，对两组患儿压疮发生率进行比较。未发生压疮即受压部位及骨隆突部位未发生异常表现；发生压疮时采用2016 版美国压疮顾问小组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）[6]对压疮等级进行评估。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。定量资料正态分布时以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验或方差分析，非正态分布时以中位数及四分位数[M(P25，P75)]表示，组间比较采用非参数检验，计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士满意度本次满意度调查共纳入127 名护士，其中手术室专职心脏外科手术护士25 人,心脏外科监护室护士67 人,心脏外科普通病区护士35 人；N0～N2A 护士112 人，N2B～N3 护士13 人，N4 专科护士2 人；心脏外科工作年限6（3，13）年。护士满意度情况详见表1～表4。

表1 不同病区的护士对信息化系统的界面及干预内容满意度比较（±s）单位：分

病区手术室监护室普通病房F 值P病区手术室监护室普通病房F 值P人数25 67 35界面简单明了4.16±1.14 4.19±0.88 4.26±1.67 0.079 0.924日常评估方便迅速4.00±1.15 4.00±0.95 4.11±1.18 0.147 0.863重点信息突出4.00±1.08 4.21±0.88 4.11±1.18 0.407 0.666交接班方便迅速3.96±1.24 3.94±1.07 3.89±1.13 0.039 0.962措施组套功能有助于临床应用4.00±1.15 4.03±1.06 4.11±1.02 0.102 0.903运行速度快3.84±1.31 4.04±1.12 4.20±0.96 0.752 0.473便于高危患儿评估和干预4.00±1.15 4.15±0.97 4.31±1.02 0.704 0.496信息及时更新3.84±1.34 4.13±1.09 4.20±1.02 0.837 0.436便于压疮的评估干预3.96±1.17 4.09±1.01 4.37±1.06 1.277 0.283

表2 不同病区的N2B 及以上护士对信息化系统的质量控制满意度比较[M(P25，P75)] 单位：分

表3 护士对两个系统的总体临床满意度比较（±s）单位：分

注：t=2.735，P=0.007。

组别信息化系统组纸质版系统组满意度6.74±2.11 6.01±2.29人数127 127

表4 不同病区护士对两个系统的临床满意度比较（±s）单位：分

病区手术室监护室普通病房F 值P人数25 67 35信息化系统6.40±2.31 6.63±2.04 7.20±2.08 1.259 0.288纸质版系统5.76±2.52 6.04±2.32 6.11±2.10 0.191 0.826

2.2 信息化系统和纸质版系统的文书记录耗时比较（见表5）

表5 信息化系统和纸质版系统文书记录耗时比较[M(P25，P75)] 单位：s

2.3 信息化系统和纸质版系统文书重复记录情况比较压疮高风险病人纸质版系统护理文书重复项目为149 项，信息化系统护理文书重复项目为0 项；发生压疮病人的纸质版系统护理文书重复项目为239 项，信息化系统护理文书重复项目为0 项。

2.4 采用信息化系统和纸质版系统的患儿一般资料及压疮发生率比较（见表6）

表6 采用信息化系统和纸质版系统的患儿一般资料及压疮发生率比较

3 讨论

3.1 以需求为导向的压疮链式管理流程压疮链式管理是以病人从入院到出院的整个院内压疮管理为链条式，环环相扣，连续性、多科室合作的管理模式[6]。目前，先天性心脏病术后患儿难免压疮的防控工作仍在单一的护理团队内开展，患儿在上个科室的病情变化、保护措施效果评价、高危因素防控等信息无法被下个科室捕获，导致病人围术期压疮护理存在较大局限性和干预措施断层。有文献指出，多团队合作中目标、责任归属以及沟通不良可导致链式管理中多团队进行难免性压疮管理面临挑战[7]。本研究针对这一问题采取精益管理模式，倾听链式管理中各部门参与者意见，以患儿需求为导向，建立链式管理策略，有利于达到客户满意，表3 结果显示：护士对信息化系统的满意度较高，表明本次信息化系统得到临床使用者和管理者的一致认可。

3.2 精益管理有利于促进压疮链式高效管理精益管理的目标是为客户提供满意的产品与服务的同时，把浪费降到最低程度。常见的浪费有：错误、库存积压、过度生产、多余劳动、过多等待、多余搬运等[2]。研究者对压疮现有流程进行梳理后发现的浪费有：多余劳动（预报耗时520 s，发生压疮填报耗时480 s）以及过多等待（逐级上报需依赖纸质文书传递）。表5 结果显示：压疮链式管理与精益管理理念结合后，将交接班科室间频繁输入的数据进行整合，可以降低文书记录耗时，减少填报表单、重复项目书写的工作量及时间浪费情况，既可以提升临床皮肤护理工作效率，又可以保证患儿的安全。

3.3 精益管理提高了压疮防范意识表6 结果显示：采用信息化系统和纸质版系统的压疮预报人数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。目前国内压疮上报流程主要为病区、科室、护理部[8]。由于规范化的数据采集技术较缺乏，可能导致压疮漏报或上报数据不真实的情况，从而影响数据完整性[9]。信息化系统可以建立患儿住院期间的信息串联，减少对人力、时间的浪费，也有利于提高护士填报依从性。