风险防范管理体系在宫颈癌PICC 置管化疗病人中的应用

马丽娟，林 丽，朱 娓，陈 玲

（新疆医科大学附属肿瘤医院,新疆830011）

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）具有操作便捷、安全性高、留置时间长、维护难度小等优势，能够为病人提供7 d 至1 年的静脉治疗，有利于减少对机体血管的损伤，避免因反复穿刺加重病人痛苦，是肿瘤病人营养和化疗的良好静脉通道[1-2]。近年研究显示：肿瘤病人因凝血功能差、免疫力低下及静脉损伤较重等因素影响，长期PICC 置管留置过程中依旧存在多种不良事件和无法预测的护理风险，如感染、置入导管滑脱或易位、静脉血栓生成等，显著加重病人痛苦和心理负担[3-4]。为提高护士对PICC 置管的认识和防范PICC 置管的护理风险，避免PICC 置管过程中不良事件发生，多位学者建议将风险防范管理体系应用于PICC 置管化疗病人中。风险防范管理体系是对医院环境、管理程序、设备、医务人员、药物等风险因素进行的管理活动，20世纪80 年代被欧美管理者率先引入医院管理工作中[5-7]。宫颈癌作为严重威胁女性健康的疾病之一，目前治疗仍以手术为主，但后期化疗是其治疗过程中不可或缺的重要辅助[8]。本研究将风险防范管理体系引入宫颈癌PICC 置管化疗病人护理中，旨在探究风险防范管理体系在确保宫颈癌PICC 置管化疗病人管路安全、预防病人置管过程中不良事件等方面的价值，并为提高临床宫颈癌PICC 置管化疗安全性,降低相关不良事件发生等提供一定的科学依据，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018 年6 月—2019 年6 月我院收治的150例接受化疗的宫颈癌病人作为研究对象。纳入标准：①经病理检查证实为宫颈癌；②符合化疗相关指征。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②合并严重心脑血管疾病、肝、肾功能不全等疾病；③意识模糊或存在精神障碍；④依从性差或不同意参加本研究。采用随机数字表法将病人分为试验组和对照组，每组75 例。两组病人年龄、病理分型、肿瘤分期等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究均在病人知情并同意下进行，且经我院伦理委员会批准。

表1 两组病人临床资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 进行PICC 置管化疗常规护理管理。①穿刺前严格把握PICC 置管适应证与禁忌证，对有胸腔高压、血栓史、凝血功能障碍等禁忌证病人充分解释，建议应用其他途径进行化疗，避免出现穿刺失败、穿刺导致出血等不良事件，增加病人负担。充分掌握行PICC 置管的化疗病人的病历资料，与病人充分沟通，认真履行操作前的告知义务，向病人解释置管材料、价格及操作目的等，提高病人对PICC 置管的认识和依从性，并向病人讲解穿刺过程中配合方式、导管使用及维护注意事项。评估病人双上肢血管情况，选择适当静脉置管（首选贵要静脉，其次为肘正中静脉，一般不选择头静脉）[9]。②选择工作经验丰富、无菌观念强、穿刺技术好且经过正规培训的医师进行操作，穿刺时注意取得病人配合，指导病人摆放好体位，减少操作区域人员流动，操作中动作轻柔，指导病人放松身体、均匀呼吸，避免送管困难，穿刺前预估导管深度，保证插管深度合适，避免导管误入右心房，必要时可借助B超辅助定位，力求操作一次成功，避免反复穿刺加重病人痛苦和心理负担，降低术后静脉炎发生率[10-11]。

1.2.2 试验组 科室成立由主治医师、护士长、护理组长等组成的PICC 置管化疗风险防范管理小组，负责实施风险防范管理。风险防范管理内容包括风险识别与评估、风险控制与防范、风险应对计划、风险防范效果评价，具体如下。

1.2.2.1 风险识别与评估 结合试验组病人自身病情，对每例病人PICC 置管化疗穿刺前、穿刺时及置管过程可能存在的风险进行充分识别与评估，并对置管过程中发生风险的不确定程度及可能造成的伤害程度进行量化。穿刺前沟通是否充分将直接影响病人对PICC 置管化疗的心理认知程度及配合程度；穿刺过程中操作者的经验、技术水平、操作细节等关系到病人置管成功率；置管过程合理、规范对养护导管具有重要意义；化疗结束后导管维护效果也将影响导管的后续使用情况[12]。

1.2.2.2 风险控制与防范 ①加强对病人的心理护理。多数病人得知自己身患癌症时会表现出不同程度的焦虑和压抑等不良情绪，PICC 置管化疗属于侵入性操作，且置管时间较长，化疗后脱发等不良反应也十分明显，上述因素均会进一步加重病人心理负担，所以，需注意向病人讲解PICC 置管化疗相关知识及注意事项，争取病人家属支持和帮助，针对性地调节病人心理状态，帮助病人积极、乐观地面对PICC 置管操作和化疗后脱发等不良反应，提高病人治疗依从性。②PICC置管后24 h 密切观察病人穿刺点渗血情况，前6 h 应用弹力绷带加压止血，同时注意观察病人置管侧上肢皮肤温度和颜色，保证病人血液循环通畅。PICC 置管24 h 后首次换药，而后每周更换1 次或2 次，换药时注意严格无菌操作。定期检查导管固定情况、头端定位及通畅性能等，及时处理贴膜卷曲、出汗、出血等异常情况。采用50 U/mL 肝素生理盐水脉冲式冲管，并正压封管[13]。化疗期间注意化疗药物输注速度和顺序，先输注非发泡类化疗药物，再输注发泡类化疗药物；若同为发泡类化疗药物，先输注剂量少的药物，再输注剂量多的药物，连续输注不同化疗药物时应用生理盐水或葡萄糖溶液冲洗导管。输注全肠外营养液(TPN)、血制品或甘露醇后及时冲洗导管，非耐高压性导管行CT 检查时禁止经PICC 导管高压输注造影剂，以避免导管断裂。化疗期间加强对PICC 置管病人的维护宣教，保持置管部位局部干燥、清洁，采用透明贴膜固定导管，预防穿刺部位发生过敏性皮炎，嘱病人未经医师同意不可擅自将贴膜撕下。PICC 置管一般不会对病人日常工作、体育锻炼、家务劳动等产生较大影响，但应注意避免使用PICC 置管侧手臂进行过重劳动，避免使用该侧手臂进行提举重物等持重活动及锻炼，避免进行游泳等浸泡导管周围无菌区的活动，若导管周围发生浸水等问题及时联系护士根据操作规程更换贴膜。注意穿刺点周围皮肤有无疼痛、红肿、渗出等情况，若发生异常及时联系医护人员[14-15]。③提高医护人员风险控制与防范意识，定期检查风险防范管理小组工作，并根据检查结果进行组内分析、讨论和总结，必要时定期邀请有关专家参加专题会议，对工作过程中出现的问题进行探讨并制定处理方案，进一步提高科室风险防范管理水平。

1.2.2.3 风险应对计划 穿刺点出血时可采取物理压迫、弹力绷带加压包扎、外敷药物、明胶海绵按压等方式止血；导管内血栓堵塞可应用5 000 U/mL 尿激酶重复溶栓，每次保留30～60 min；发生静脉炎时可采取抬高患肢、局部温热湿敷、局部外用50%硫酸镁等方式处理；注意拔管技巧，导管发生断裂时可采取导管修复、静脉切开手术等方式处理；PICC 置管局部感染可采取清除脓性分泌物、药物抗感染治疗等方式处理，对于血源性感染应严格执行手卫生，选择合适的敷贴，保证正压接头及肝素帽无菌，发生相关感染性症状时应及时拔管[16]。

1.2.2.4 风险防范效果评价 病人出院前1 d 采用科室自制问卷对其进行问卷调查，了解病人对宫颈癌PICC 置管化疗期间应用风险防范管理体系的满意度。

1.3 评价指标 对两组病人PICC 导管留置时间、PICC 置管期间不良事件发生情况进行比较，并采用自制问卷于病人出院前1 d 对其护理满意度及导管维护依从性进行调查。不良事件主要包括导管堵塞、导管脱落、导管异位、感染、穿刺点出血、静脉血栓、机械性静脉炎及过敏性皮炎等。满意度问卷满分100 分，≥85分表示非常满意，71～84 分表示满意，≤70 分表示不满意，满意率=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。依从性问卷结合临床实际工作情况制定，共7项内容，包括到正规机构维护、每日自我观察、未出现延期维护、做好洗澡保护、置管侧肢体活动正常、合理使用保护套和并发症问题，前6 个问题答案分别为“是”“有时”“否”，量表折算为百分制，≥85 分表示依从性良好，71～84 分表示依从性一般，≤70 分表示依从性差，依从率=（依从性良好例数+依从性一般例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人导管留置时间、对护理的满意度及导管维护依从性比较（见表2）

表2 两组病人导管留置时间、对护理的满意度及导管维护依从性比较

2.2 两组病人PICC 置管不良事件发生情况比较（见 表3）

表3 两组病人PICC 置管不良事件发生情况比较 单位：例（%）

3 讨论

目前，PICC 置管在肿瘤病人化疗中应用广泛，PICC 置管能够避免反复穿刺；同时，化疗药物通过PICC 抵达机体中心静脉，并通过药物渗透作用可以使其浓度降低，有助于降低其对外周血管及穿刺部位皮肤的冲击力；此外，PICC 置管后病人活动受限程度较小，痛苦较轻，对提高病人生活质量也具有积极意义[17-18]。但近年实践显示：PICC 导管长期滞留依旧存在感染、导管堵塞、机械性静脉炎等护理不良事件发生风险。总结上述不良事件发生的原因，主要包括：通过PICC 输注具有刺激性的化疗药物后未及时对管腔进行清洗；部分病人因发热等原因，出汗量大，导管稳固性降低；病人缺乏相关护理知识，可能出现体位变化、活动量大等问题；PICC 置管敷贴不佳，导致导管意外脱出；PICC 置管期间护士未严格遵循无菌原则，导致置管期间感染等问题发生。由此可见，展开护理风险防范管理，加强对PICC 置管化疗病人的护理，对避免及预防护理不良事件发生具有重要意义[19-20]。

风险防范管理体系针对医务人员、病人、医疗设备及医疗环境等风险因素进行管理，对病人实施风险防范管理体系，对要素进行质量控制，有助于从管理职能层面促进科室护理工作深入发展[21]。美国等发达国家不仅具有完善的PICC 风险管理制度和体系，还建立了风险防范信息管理系统，重视了对医务人员风险意识的教育及培训，实现了医疗机构风险防范与保险行业的联系。我国研究者也逐渐重视了风险防范管理，并开展了多项研究，结果显示：在临床护理工作中引入风险防范管理理念对减少不良事件发生、提高临床护理工作质量、避免医患纠纷和护理投诉具有积极意义[22-23]。

宫颈癌已成为目前全球最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病年龄呈双峰分布（35～40 岁和60～65 岁），临床针对宫颈癌主要实施以手术治疗为主的综合治疗方案，该方案适用于肿瘤分期Ⅰ期或Ⅱ期病人，为遏制肿瘤发展、杀灭血液系统中的肿瘤细胞，手术治疗后常应用化学药物辅助治疗[24]。本研究将风险防范管理理念引入宫颈癌PICC 置管化疗病人的临床护理工作中，通过成立风险防范管理小组，进行专业风险防范管理培训，保证宫颈癌PICC 置管化疗病人得到科学的护理；通过积极向病人及家属普及PICC 维护相关知识，有助于提高病人及家属对医院的信赖感，医患关系得到有效改善；通过完善PICC 置管操作及护理程序，不仅能提高医务人员操作水平和护士专业素养，也有助于科学规避风险[25]。本研究结果显示：宫颈癌PICC置管化疗病人应用风险防范管理体系能对现有及潜在的风险进行有效识别、分析和评估，对存在的护理风险做出有效的控制和防范，并及时制定应对策略，对降低护理期间不良事件发生率、提高PICC 留置时间具有重要意义，同时，病人对护理满意度和导管维护依从性均提高。