护理结局分类系统在糖尿病病人健康教育效果评价中的应用研究

王易欣，杨 辉，张 蒙，曹慧丽

（1.山西医科大学护理学院,山西030001；2.山西医科大学第一医院）

糖尿病是由遗传和环境因素联合作用引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由胰岛素分泌和（或）作用缺陷导致的糖类、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱[1]。随着社会经济发展、生活方式改变及人口老龄化，糖尿病患病率呈增长趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后又一大慢性非传染性疾病，影响全世界超过3 亿人[2]，给人类的健康带来严重影响。当前，我国糖尿病患病率为10.9%，居世界第一位[3]。且在已接受治疗的病人中，糖尿病控制情况也不理想。众多研究者认为，病人科学的日常活动及较高的自我管理能力是控制糖尿病的关键因素[4]。目前，英国和其他高收入国家应对糖尿病的主要措施是促进病人更大程度的自我管理，并通过支持病人管理病情来降低其居家疾病风险、减少再入院需求，从而降低医疗服务成本[5]。糖尿病自我管理教育是以病人需要为中心的持续过程,它可以帮助病人掌握自我护理所需的知识及技能[6-7]。但在我国糖尿病病人护理中，病人的健康教育缺乏统一、规范、全面的评估工具、护理记录和效果评价方法，容易造成病人健康档案中护理信息缺失，不利于护理人员判断病人在知识和行为上存在的主要问题，并选择适宜的自我管理教育方式[8]、实施方案，进行最终效果评价[9]。同时，缺乏科学标准化的评价工具也不有利于指导自我管理教育进一步完善[10]，不利于缓和护士在提供慢性病护理方面面临的挑战[11]。可见，客观、规范的自我管理知识评价工具对糖尿病病人个性化自我管理教育有着不可忽视的作用[12]。护理结局分类（nursing outcomes classification,NOC）作为全球第一个全面综合性的，用以评价护理服务质量、判断护理措施效果的重要工具和科学方法，是测量护理敏感性病人结局的标准化护理语言[13]。通过规范护理评价体系、量化护理需求、优化护理程序、持续改进护理服务质量，有利于维持病人良好的心理、生理和社会适应能力。目前护理结局分类在国外已广泛应用于临床护理、教学、信息系统等方面，国内尚处于初步研究阶段。本研究基于《护理结局分类》第3 版，采用“知识：糖尿病管理”相关结局指标评价工具，通过对糖尿病病人住院期间接受健康教育前后糖尿病管理知识技能的掌握情况进行评估，旨在了解糖尿病病人对糖尿病及并发症预防表示理解的程度、健康教育护理措施的实施效果，并评价NOC 系统在临床实践中的应用价值，为糖尿病健康教育管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法选取太原市某所三级甲等医院2019 年6 月—2019 年10 月入院的2 型糖尿病病人177 例作为研究对象。其中男84 例，女93例；年龄23～80（53.73±11.49）岁，病程1～30（10.38±7.20）年；本科及以上30 例，专科54 例，高中48 例，初中40 例，小学5 例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合1999 年世界卫生组织（WHO）提出的2 型糖尿病诊断标准[3]；③知情同意，愿意参加本研究；④意识清楚，能正常沟通和交流。排除标准：①伴有急性并发症；②伴有心、肝、肾等严重疾病；③既往有精神疾病史。

1.2 研究方法

1.2.1 人员培训 在正式调查研究前，由本院相关护理专家及内分泌科护士长对内分泌科熟练掌握糖尿病健康教育相关知识及技能的护士及1 名研究生进行培训。培训内容包括护理结局相关概念、内容及临床应用流程等。培训结束后予以考核，成绩合格者进入课题实施阶段。

1.2.2 资料收集 研究人员对符合条件的2 型糖尿病病人在入院第1 天使用NOC 知识：糖尿病管理量表以一对一问答的形式对研究对象进行初评，了解其自我管理知识掌握情况，依据量表评价结果在住院期间为其制定并实施个体化的、针对性的健康教育计划，对评估的薄弱环节重点加强，持续至其出院。

1.2.3 健康教育

1.2.3.1 健康教育内容 主要包括向病人讲解糖尿病病因、临床表现、诊断、预防、治疗原则及预后；讲解饮食、运动、用药、病情监测等在血糖控制中的作用[14]。教育重点包括7 个方面。①个体化饮食运动治疗方案：结合病人代谢目标和个人喜好，设计个体化的饮食运动治疗方案；②用药方案及演示：告知口服用药及胰岛素治疗方案，演示正确的药物抽吸和胰岛素注射方法，告知注射部位轮换计划，药物保存方法等，并注意观察药物疗效和不良反应；③低血糖的处理：告知低血糖发作时的自救方法；④自我监测方法及评价：教会病人血糖自我监测方法，使病人了解血糖测定结果的意义，并根据血糖水平采取不同干预；⑤并发症及预防：指导病人及家属掌握糖尿病常见急慢性并发症的主要临床表现、观察方法及处理措施，使其了解眼科医生进行扩瞳检查和视力检查的重要性及掌握糖尿病足的预防和护理知识等；⑥强调糖尿病管理的重要性：告知病人急性疾病对血糖水平的影响，讲解维持血糖在目标范围的重要性及糖尿病管理的益处；⑦心理疏导：帮助病人及家属正确应对疾病所致的生活压力，做好与糖尿病做长期斗争的准备及树立战胜疾病的信心。

1.2.3.2 健康教育形式 入院指导、根据需要实施个体化的一对一讲解、放录像并发放宣传资料、出院指导；每周组织1 次健康教育讲座，由内分泌专科护士主导，同时邀请内分泌专家、眼科医生讲解，时长1.0～

1.5 h；每月组织1 次看图说话活动，运用教具模型与病人共同讨论、交流，时长0.5～1.0 h。

1.3 评价指标 在病人出院前1 d 采用NOC 知识：糖尿病管理量表评价病人对糖尿病管理知识的掌握情况。资料收集过程中随时检查、核对，确保调查资料合格，数据双人录入。NOC 知识：糖尿病管理量表内容包括饮食运动、用药知识、疾病知识、治疗原则、监测和预防知识5 个方面，共25 个条目，每个条目均采用NOC 系统中的Likert 5 分度量法，无、有限、中度、大量、广泛依次计1～5 分，得分越高表明病人相关知识掌握程度越好。邀请7 位护理学专家对NOC 知识：糖尿病管理量表的各项指标进行内容效果评价，分析其内容效度（CVI），预调查测得量表Cronbach´s α 系数为0.787，所有项目的CVI 均高于0.8，说明量表信效度较好，可以用来评价糖尿病病人的自我管理知识水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 对数据进行统计分析，采用均数±标准差（±s）的形式对连续性变量进行描述，并采用两独立样本t 检验、配对t 检验和方差分析进行组间比较；采用频数的形式对分类变量进行描述，用Spearman 进行等级变量的相关性分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后糖尿病病人自我管理知识掌握情况比较（见表1）

表1 干预前后糖尿病病人自我管理知识掌握情况比较（±s） 单位：分

表1 干预前后糖尿病病人自我管理知识掌握情况比较（±s） 单位：分

时间干预前干预后t 值P例数177 177用药知识2.04±0.45 3.49±1.15-24.022＜0.001饮食与运动2.21±0.43 4.02±0.32-57.970＜0.001疾病知识1.92±0.48 3.51±0.20-48.846＜0.001监测和预防知识2.12±0.45 3.48±0.22-50.871＜0.001治疗原则1.68±0.57 3.48±0.26-51.993＜0.001总分1.99±0.25 3.58±0.29-85.895＜0.001

2.2 不同特征糖尿病病人干预前后自我管理知识得分比较 各项目糖尿病病人干预后自我管理知识得分与干预前比较升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后，女性病人自我管理知识得分高于男性（P＜0.05）；≤50 岁病人得分高于＞50 岁病人（P＜0.05）；病人文化程度与自我管理总得分之间呈正相关，相关系数为0.535（P＜0.05）；住院时间＞1 周的病人得分高于住院时间≤1 周的病人（P＜0.05）；住院次数≥2 次的病人得分高于首次住院的病人（P＜0.05）；不同居住地的病人得分情况不同，进一步进行两两比较（调整α=0.016 7），结果显示：市区与县城的病人总分高于农村病人（P＜0.05）。不同特征糖尿病病人干预前后自我管理知识得分比较见表2。

表2 不同特征糖尿病病人干预前后自我管理知识得分比较（±s） 单位：分

表2 不同特征糖尿病病人干预前后自我管理知识得分比较（±s） 单位：分

项目性别类别P男女年龄文化程度入院次数住院时间居住地≤50 岁＞50 岁本科及以上专科高中初中小学首次住院≥2 次≤1 周＞1 周市区县城农村例数84 93 76 101 30 54 48 40 5 108 69 64 113 87 60 30干预前47.50±5.47 51.98±6.18 51.30±6.09 48.76±6.18 52.97±6.63 51.48±6.37 48.73±5.53 47.05±5.28 46.80±4.21 47.79±5.03 53.09±6.63 48.39±6.20 50.68±6.15 50.55±5.77 50.55±6.68 46.43±5.75干预后86.19±6.85 92.29±6.45 90.71±7.26 88.41±7.20 94.63±5.24 92.24±6.48 86.88±6.98 85.55±6.15 82.20±6.42 87.49±6.91 92.38±6.92 87.31±7.36 90.58±7.02 90.89±6.49 89.67±7.44 84.53±7.37＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

3.1 系统化、科学化的健康教育是促进糖尿病病人建立健康素养、形成主动健康理念的坚实基础 糖尿病是常见病、多发病，作为长期慢性疾病，一旦确诊需终身治疗，并且随着病情进展，可导致失明、慢性肾病和肢体坏死等并发症，加重家庭和社会负担。当前的糖尿病治疗已不再是传统意义上的治疗，而是系统管理。病人任务是做出关于他们生活方式、药物和治疗的日常决定，且这些决定必须有效且符合他们的生活方式。良好的自我管理行为是有效控制血糖的基础，而科学、规范化的健康教育是指导糖尿病病人健康素养提升，主动搭建健康理念、建立健康行为自我管理的坚实根基。南丁格尔说：“护理的最高境界就是自我护理”。这就需要护理人员结合不同糖尿病病人的需求、治疗目标及经验，从饮食、运动、药物、自我管理知识、血糖监测及预防等方面对病人进行自我护理的循证指导，促使病人掌握自我管理技能，从而长期、有效地控制血糖。

2018 年我国第一届主动健康大会提出：主动健康意味着每个家庭、每个居民都要对自己的健康负责，让自我的、正性的、积极的内在功能性在维护个体健康中发挥主要作用，让疾病停止在这一刻。糖尿病教育，特别是帮助病人树立健康信念、提升健康动力、促进有效的自我管理行为，被认为是糖尿病护理的重要方法[6]。研究表明，对糖尿病病人加强自我管理教育,可帮助病人更好地掌握科学的糖尿病知识，拥有更积极的态度，提高病人自我管理能力，从而改善血糖控制情况，延缓病情进展，改善生存质量[15-18]。美国糖尿病协会发布的糖尿病防治指南也指出，自我管理教育是糖尿病病人预防急性并发症和控制长期并发症风险的关键［19］。本研究通过为糖尿病病人建立经济、有效的健康教育效果评价工具，旨在提高病人自我管理能力。

3.2 NOC 作为一种标准化护理语言可以为糖尿病健康管理提供科学、规范化的评价工具 NOC 是由美国爱荷华大学项目组研究开发的一个科学、标准化的、确定性的测评系统和工具，旨在描述和评价对护理措施敏感的病人护理结局[20]，护理措施的结果表现在结局得分的变化。NOC 的使用使护士行为有据可依。且基于标准化护理语言评估的个体化健康教育有利于规范综合治疗计划，使病人对糖尿病及其严重性有更深的理解，进而引起病人对疾病的重视，帮助病人改变以往对相关治疗的片面、错误认知及对寻求信息的被动态度[21]，促使病人更好地配合治疗并坚持健康的生活方式，最终改善健康结局。

本研究采用NOC 知识：糖尿病管理量表相关结局指标对住院糖尿病病人进行干预效果评估。结果显示：干预前，糖尿病病人对各方面知识的了解非常有限，总体处在中、低水平，与孙晓敏等[22]研究一致。干预后，病人饮食与运动及用药知识方面的得分相对较高，而对治疗原则等相关知识的掌握情况有待进一步提高，这可能是由于糖尿病病人在糖尿病治疗过程中普遍注重饮食、运动及用药，对饮食、用药知识理解程度较好；但由于缺乏卫生保健专业人员的指导，病人可能对治疗原则等相关知识理解得不够全面。表2 结果显示：实施针对性护理措施后，不同特征糖尿病病人自我管理知识掌握情况均较干预前提高，且女性病人得分高于男性，可能与女性病人有更好的遵医行为有关[14]。病人文化程度越高，其自我管理知识掌握越好，可能是由于文化程度高的病人健康观念更好、健康意识更强，因而对健康生活方式和药物有系统、深入、个性化咨询的需求[21]，其对疾病重要性及相关知识的认知、理解力较好。有学者认为，教育水平一直是当前广泛使用的混杂因素[23]，因此，糖尿病自我管理教育的内容和形式还需根据病人受教育水平进行调整，以获得科学、适用的结果。住院时间＞1 周的病人得分高于住院时间为≤1 周的病人，且住院次数为≥2 次的病人得分高于首次住院病人。可能是由于医院是糖尿病住院病人接受疾病专业知识的重要场所，住院次数多、时间长的病人接受专业医护人员健康教育的机会较多。此外，市区与县城病人与农村地区相比，享有更完善的医疗卫生服务，其知识掌握水平也高于农村病人。总之，干预后糖尿病病人用药知识、饮食与运动、疾病知识、监测和预防知识、治疗原则得分及自我管理知识总分均高于干预前，且干预后不同特征的糖尿病病人自我管理知识与干预前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明病人在住院期间接受健康教育有利于提高其对糖尿病及其并发症的理解程度，能够有效帮助病人掌握更科学、规范化的自我管理知识作为长期良好自我管理行为的前提，有利于提高病人自我管理能力和疾病预防能力。

3.3 NOC 在糖尿病病人中的应用可以为其他慢性病病人健康管理提供参考 目前，国外已将NOC 系统广泛应用于静脉溃疡[24]、脑卒中[25]、慢性疼痛[26]等慢性病管理中，本研究将NOC 应用于糖尿病病人健康教育评价中，有利于提升糖尿病病人自我管理知识水平，帮助病人维持长期的、良好的自我管理行为，进而改善血糖控制效果，延缓并发症发生，提高病人生命质量。NOC 的使用可以为临床评价护理措施有效性提供规范的、标准化的评估工具，为制定下一步教育计划、持续改进临床护理服务质量提供依据，为逐步优化、完善科学的护理程序提供理论基础。NOC 在糖尿病病人中的应用可以为其他慢性病病人的健康管理提供参考。