小儿腹腔镜疝囊高位结扎术后复发高危因素调查

冯杰 吕孝娜

腹股沟疝多见于男性, 其发生与先天性腹膜鞘未关闭有关;同时儿童的哭闹、喷嚏、情绪激动、过度运动等也是腹股沟疝发病的后天影响因素[1]。腹腔镜疝囊高位结扎术具有切口小、出血少、手术时间短等优点[2]。但多年随访发现,有术后复发现象,且其发生率明显高于开放性手术[3]。因此,我科室近年加强了对腹腔镜疝囊高位结扎术出院患儿的电话与门诊随访,意在探讨腹腔镜疝囊高位结扎术后复发独立影响因素,以降低其复发概率,提升患儿的远期治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：经临床症状体征、多普勒超声等确诊为腹股沟疝[4]；年龄1～14岁,无手术史；患儿家长知情同意并配合随访；随访时间超过2年,病历资料完整；行腹腔镜疝囊高位结扎术治疗。排除标准：合并阴囊疝、睾丸扭转等其他泌尿系统疾病；合并复发疝、难复性疝；开放式疝修补治疗；失访或病历资料不全；合并血液疾病、心脏病、免疫疾病等其他全身性严重疾病。研究对象为2015年10月至2017年10月于我院治疗的204例腹股沟疝患儿,均采用腹腔镜疝囊高位结扎术,随访2年以上。结扎线类别：不可吸收缝线、可吸收缝线；内环口直径：<1 cm、1～2 cm、>2 cm；年龄：1～3岁、4～6岁、>6岁；肥胖症：体质量大于按身长计算标准体重的20%；患侧：左侧、右侧、双侧；病程：<6个月,≥6个月；是否术前疝嵌顿。

1.2 方法 随访2年以上,分别于术后1,3,6个月进行门诊随访,以后每3个月电话随访1次,嘱咐患儿主要照顾者汇报术后情况。腹股沟疝复发标准[5]：股沟区逐渐出现一个能复位的肿块,初始时肿块较小,仅在站立、行走、剧咳等时出现,平卧、按压肿块能自行回纳、消失。初期无特殊症状,仅偶尔伴胀痛或牵涉痛。随后肿块可渐进增大,由腹股沟降继续下降,影响活动。组间一般资料先进行单因素分析,差异具有统计学意义的项目再进行变量赋值并纳入多因素logistic回归分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.00统计学软件,小儿腹腔镜疝囊高位结扎术后复发的独立影响因素分析采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 小儿腹腔镜疝囊高位结扎术后复发情况及变量赋值表 204例腹股沟疝患儿术后复发18例,发生率8.82%。比较差异无统计学意义(P>0.05),变量赋值见表1。

表1 变量赋值表

2.2 小儿腹腔镜疝囊高位结扎术后复发的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示,内环口直径>2cm、年龄>6岁、可吸收缝线是小儿腹腔镜疝囊高位结扎术后复发的高危因素,见表2。

表2 小儿腹腔镜疝囊高位结扎术后复发的多因素logistic回归分析

3 讨 论

腹腔镜下疝囊高位结扎术术中能够同时探查对侧腹股沟,以便发现对侧的隐匿疝[6],但由于该术式是通过缝线结扎、其术后复发率较开放式疝修补更高,为3%～11%[7]。本研究术后复发率为8.82%,与之相比,处于较高水平,可能与纳入病例数相对有限以及随访时间较长有关,也说明我院腹腔镜疝囊高位结扎术患儿术后复发情况不容乐观,需要采取必要的预防措施,以降低复发率,而既往经验性的预防措施效果较差,更需要调查相关高危因素,以提供针对性理论支持[8]。

本研究分析发现,不同内环口直径对术后复发率具有显著影响,其中内环口直径>2 cm患儿的复发风险明显高于内环口直径<1 cm、1～2 cm者,其原因在于术中内环口越大,其表面腹横筋膜以及肌肉较为薄弱,相对而言,术后内环口边缘腹膜滑动幅度较大[9],内环口后方肌肉保护较为薄弱。患儿频繁咳嗽、便秘、剧烈活动、腹泻时,疝内容物在原内环口处容易再次突出。内环口较大时,结扎线需要承受的张力更大,更容易引起复发。因此术中内环口内侧自上向下在腹膜外潜行后注意协助术者保证内环口为一近似完整的环形缝合效果,收紧线打结时，尽量降低封闭内环口的直径；对于内环口直径较大者,术后早期以静卧为主,促进内环口愈合效果；进行家庭式健康教育,配合相关画册,要求家长保证患儿术后早期减少跳跃、快跑等剧烈活动,避免感冒、腹泻、强烈咳嗽、喷嚏等易引起腹股沟疝复发的动作[10]。

本研究中,随着患儿年龄的增大腹股沟疝复发率逐渐升高,年龄<3岁者无1例复发,而年龄>6岁是腹腔镜疝囊高位结扎术后复发的独立影响因素。原因在于，年龄较大患儿肌肉发育更好,若疝囊结扎时带入肌肉组织较多,则张力增强而对抗结扎线,或者受到肌肉的阻挡,疝囊无法被扎紧,从而增加复发率[11]。年龄较大的患儿,内环口进行连续荷包式环绕,环绕操作中腹膜腔间断进出,随后于腹膜腔内打结,以避免因肌肉的阻挡导致疝囊无法被扎紧,降低术后复发率[12]。对于年龄较大、有理解能力的患儿,可通过人体模型,告知患儿剧烈运动、频繁咳嗽等为何会导致疝囊复发,以降低术后复发概率[13]。可吸收缝线在外科领域应用广泛,但对于腹腔镜疝囊高位结扎术并不能突出其优势,反而使复发风险上升,这是因为,可吸收线刺激内环口周围组织程度较轻,产生的瘢痕组织较少,而这些瘢痕组织有预防腹股沟疝复发的作用[14],在结扎时更倾向于使用不可吸收缝线。

综上所述,小儿腹腔镜疝囊高位结扎术治疗腹股沟疝后存在一定的复发率,且与结扎线类别、内环口直径、年龄等影响因素有关,可开展围术期及院外针对性护理措施,预防术后复发。