良性前列腺增生患者经尿道汽化电切术后膀胱颈挛缩的危险因素分析及预防措施

俞冬梅

良性前列腺增生(BPH)是指前列腺的非癌性增生变大,以中老年男性多见,其危害性在于引起下尿路梗阻后产生的病理生理改变[1]。经尿道汽化电切术(TURP)是一种利用电切镜器械,经尿道并在直视状态下切除前列腺增生组织的术式,具有创伤小、不复发、术后恢复快等优点,已被临床公认为治疗BPH的金标准[2-3]。膀胱颈挛缩(BNC)是TURP术后最常见的并发症。一旦发生BNC会导致术后排尿困难,延缓术口愈合,不利于术后恢复[4]。研究表明,TURP术后患者BNC的发生与前列腺自身病变程度及术中操作密切相关[5]。本研究探讨BPH术后BNC发生的危险因素及预防措施。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月至2018年12月在我院泌尿外科行TURP治疗的108例BPH 作为研究对象,纳入标准：符合BPH临床症状,且经特征诊断及影像学检查确诊；首次行TURP治疗；知情并签署知情同意书。排除标准：术后组织病理学检查确诊为前列腺癌；合并膀胱结石、尿道狭窄等其他泌尿系统疾病；合并严重的认知功能障碍,不能配合治疗者。108例BPH患者中,年龄51～84岁,平均(63.26±3.14)岁。病程5～14年,平均(8.05±1.26)年。

1.2 BNC诊断标准 BNC诊断标准,包括临床症状、排尿动力学及内镜检查。临床症状：术后排尿困难,排尿延迟或发生尿潴留；排尿动力学检查：最大尿流率(Qmax)<10 ml/s；内镜检查：膀胱颈抬高,膀胱颈口狭窄、瓣膜形成或呈现针尖样改变,屏气排尿时膀胱颈无松弛或收缩。

1.3 方法 回顾性调查分析BPH的临床资料,采用我科自制的TURP术后BNC影响因素调查表,纳入信息严格执行纳入、排除标准,并经医院许可、知情同意。收集资料包括年龄、心理状态、术前高血压、术前糖尿病、术前前列腺重量、术前尿潴留、术前前列腺炎、术者资历、术中电凝次数、膀胱冲洗液温度、导尿管堵塞、导尿管气囊注水量。

2 结 果

2.1 影响BPH术后发生BNC的单因素分析 纳入的108例BPH中,TURP术后发生BNC11例,发生率为10.19%。经单因素分析结果显示,两组术前前列腺炎、术者资历、膀胱冲洗液温度、导尿管堵塞和导尿管气囊注水量比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 影响BPH术后发生BNC的单因素分析

2.2 影响BPH术后患者发生BNC的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示,术前前列腺炎、术者资历、膀胱冲洗液温度、导尿管堵塞和导尿管气囊注水量为影响TURP术后发生BNC的危险因素。见表2。

表2 影响BPH术后发生BNC的多因素logistic回归分析

3 讨 论

BNC是TURP术后常见且较为严重的并发症,也是导致TURP手术效果不佳的主要原因[6]。近年来,随着外科技术及临床护理方面的不断进步,TURP术后BNC的发生率逐渐降低,但仍有较高的发生率。国内文献报道,TURP术后BNC的发生率为2.7%～10.0%,在TURP术后所有并发症中占21.6%[7]。本研究结果显示,108例BPH中,TURP术后发生BNC 11例,发生率为10.19%,与文献报道结果一致。因此,探讨TURP术后BNC发生的影响因素,并给予针对性预防措施尤为重要。

结果显示,术前前列腺炎、术者资历、膀胱冲洗液温度、导尿管堵塞和导尿管气囊注水量为影响BPH发生BNC的危险因素。持续的炎症会增加前列腺组织的缺氧程度,产生低水平活性氧,促进新生血管的形成,同时前列腺周围淋巴细胞释放大量炎症介质,导致炎症细胞浸润及瘢痕形成,引起BNC[8-9]。本研究结果显示,术前合并前列腺炎的TURP术后发BNC的发生风险较无前列腺症患者高,提示术前前列腺炎是影响BPH术后BNC的危险因素。若术者手术中操作不熟练,或术中过于追求视野清晰而频繁电凝止血,就会增加器械与膀胱颈组织接触频率,增加术中感染风险或电切、电凝造成的热损伤,从而增加膀胱颈纤维化及BNC的发生[10]。本研究结果显示,低年资术者操作TURP术后BNC的发生风险高于高年资术者,提示术者资历是影响BPH术后BNC的危险因素。TURP术后会常规给予大量冲洗液进行膀胱冲洗,目的是将创面出血及时稀释冲出,避免凝血块堵塞导管。若冲洗液温度过低会导致机体凝血功能紊乱,引发出血,而血凝块又会刺激膀胱、堵塞导尿管进而发生BNC[11-12]。本研究结果显示,膀胱冲洗液温度<34 ℃的中BNC发生率高于温度为34～37 ℃中BNC发生率,提示膀胱冲洗液温度过低是影响BPH术后BNC的危险因素。TURP术后因体位变换会牵拉、刺激导尿管,导致前列腺窝渗血,渗血形成的血凝块堵塞导尿管,使尿液、冲洗液因引流不畅而滞留于膀胱内,膀胱充盈及内压升高,引起膀胱出口梗阻,从而诱发BNC[13]。本研究结果显示,导尿管堵塞BNC发生率明显高于导尿管未堵塞,提示导尿管堵塞是BPH术后发生BNC的重要危险因素。导尿管气囊注水量过多会持续压迫尿道,导致尿道水肿、组织缺血坏死。此外,膀胱区交感神经分布较多,若气囊注水过多,会对膀胱颈、膀胱三角区交感神经产生持续压迫、刺激,进而诱发BNC[14]。本研究结果显示,导尿管气囊注水量≥40 ml术后BNC发生率高于导尿管气囊注水量<40 ml术后BNC发生率,提示导尿管气囊注水量≥40 ml是BPH术后发生BNC的危险因素。

手术是一种应激源,可使患者产生应激反应,影响回血量及微循环,完善术前访视制度,加强心理干预,通过向患者解释手术目的、操作流程及注意事项,以消除其紧张、焦虑等负面情绪,充分调动其主观能动性,降低围术期应激反应,以提高其手术耐受性和配合度。术后密切观察病情,若出现BNC症状,应立即进行心理疏导和临床治疗[15-16]。术后去枕6 h,防止因体位变换引起血压下降,待生命体征平稳后,嘱咐其取半卧位并在床上做适量活动,术后2 d在医护人员或家属陪同下,于床边或病房内适量行走,活动时妥善固定导尿管,防止气囊移位导致出血。术后1 d给予流质饮食,逐渐增加高纤维、高蛋白质等营养食物入量,以促进胃肠道蠕动[17-18]。 术后应用冲洗液持续冲洗膀胱,采用与人体体温相近的冲洗液冲洗膀胱(34～37 ℃),以减少刺激,增加舒适度。护理人员做好床头交接工作,定时检查膀胱冲洗情况并挤压尿管,根据流出液颜色调节冲洗速度。导尿管气囊注水量应保证有效止血最佳,不宜过多,以减少对交感神经的刺激[19]。 术后拔除导尿管后,嘱咐患者进行憋尿训练,每次排尿尿量≥300 ml,以保证膀胱颈口张开不至形成粘连。

综上所述,术前前列腺炎、低年资术者、膀胱冲洗液温度过低(<34℃)、导尿管堵塞和导尿管气囊注水量过多(>40 ml)是TURP术后发生BNC的危险因素,加强临床护理工作,能减少BNC的发生。